3. В начале курса лечения требуется осторожность. Начальная доза налтрексон гидрохлорида должна составлять 25 мг. При отсутствии признаков абстиненции дозу можно увеличить через день до 50 мг.
Проверка реакции на налоксон. Реакцию на налоксон проверять нельзя, если пациент проявляет клинические признаки или симптомы опиоидной абстиненции или у него в моче найдены опиаты. Реакцию на налоксон можно проверить внутривенно либо подкожно.
Внутривенно:
Ввести 0,2 мг налоксона.
В течение 30 сек. наблюдать, есть ли признаки абстиненции.
При отсутствии таковых ввести 0,6 мг налоксона.
Наблюдать ещё 20 мин.
Подкожно:
Ввести 0,8 мг налоксона.
В течение 20 мин. наблюдать, есть ли симптомы абстиненции.
Примечание. Некоторые пациенты, особенно имеющие опиатную зависимость, могут реагировать на более низкие дозы налоксона. Иногда 0,1 мг IV налоксона приводят к диагностической реакции.
Интерпретация. Наблюдайте за наличием или отсутствием важных признаков и симптомов опиатной абстиненции. Сюда входят, в частности: тошнота, рвота, дисфория, зевота, потливость, слезотечение, ринорея, заложенность носа, тяга к опиатам, плохой аппетит, боль в животе, чувство страха, эритема кожи, нарушение сна, суетливость, беспокойство, неспособность сосредоточиться, умственные провалы, мышечные боли или судороги, расширение зрачков, пилоэрекция, лихорадка, изменение артериального давления, пульса и температуры, тревога, депрессия, раздражительность, боли в спине, костях суставах, тремор, чувство «гусиной кожи», фасцикуляции. При симптомах абстиненции следует считать тест позитивным и дополнительно налоксон давать не следует.
Внимание! Если тест оказался позитивным, НЕЛЬЗЯ начинать налтрексон-терапию. Повторите тест на реакцию через 24 часа. Если он окажется отрицательным, налтрексон-терапию можно начинать при условии, что отсутствуют какие-либо иные противопоказания. При наличии сомнений в результатах теста проведите данный тест на налтрексон через 24 часа.
Альтернативный график дозировки
После начала курса налтрексон гидрохлорида доза 50 мг каждые 24 часа обеспечит адекватную клиническую блокаду действия парентерально поступающих в организм опиоидов (т. е. эта доза заблокирует действие 25 мг вводимого внутривенно героина). При получении препарата под наблюдением, возможно, потребуется гибкий график дозирования. Так, пациенты могут получать 50 мг налтрексон гидрохлорида ежедневно, кроме субботы, и 100 мг по субботам, 100 мг через день или 150 мг каждый третий день. Степень блокады, обеспечиваемой налтрексоном, может уменьшаться в зависимости от этих расширенных интервалов дозировки.
Существует повышенный риск гепатоцеллюлярной травмы из-за разовых доз, превышающих 50 мг. Применение повышенных доз и увеличенных интервалов дозировки должно сбалансировать возможные риски и вероятные преимущества (см. разделы «Предупреждения» и «Дозировка»).
ПРИЛОЖЕНИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ A
Результаты применения налтрексона и налмафена: клинические испытания и обзоры
Подчёркнутые примечания представляют собой доказательства того, что налтрексон и налмафен вполне безопасны и имеют значительные преимущества, если отвыкание возможно (n = 90; 66 с алкоголем). Примечания расположены в хронологическом порядке, причём недавние испытания приведены в конце списка.
Замечания, выделенные курсивом, показывают, что налтрексон и налмафен неэффективны в тех случаях, когда отвыкание невозможно (например, при абстиненции) (n=36; 34 с алкоголем).
Примечания, выделенные жирным шрифтом, взяты из обзоров или мета-аналитических исследований, в каждом из которых сделан вывод об эффективности налтрексона (n=27).
Примечания, содержащие результаты, противоположные отвыканию или неопределённые, даны обычным шрифтом (n=5). (В одном случае были обнаружены преимущества задержки первого отбора проб, в другом – не было обнаружено существенных преимуществ, ещё в 3-х было неясности относительно протокола). (Длительные исследования с введением/инъекцией препарата оцениваются только с точки зрения эффективности лечения, т. к. во всех случаях присутствовал антагонист).
Если одно и то же исследование было опубликовано в нескольких местах, они приводятся под одним номером и разделяются значком ¶.
Заключение. В случаях, когда отвыкание возможно, в 90 клинических испытаниях из 91 были обнаружены существенные преимущества опиоидного антагониста. В случаях, когда отвыкание было невозможно, в 36 испытаниях из 37 существенных преимуществ опиоидного антагониста обнаружено не было.
1. Renault, P.F. (1978). Treatment of heroin-dependent persons with antagonists: Current status. Bulletin on Narcotics 30: pp. 21–29. ¶ Renault, P.F. (1980). Treatment of heroin dependent persons with antagonists: Current status. In: Naltrexone: Research Monograph 28, Willett, R. E. and Barnett, G. (eds.). Washington, DC: National Institute of Drug Abuse, pp. 11–22. Первое клиническое исследование налтрексона и до недавних пор – единственное контролируемое исследование опиатной аддикции. Большое дважды слепое плацебо-контролируемое испытание (n=197) плюс 1005 пациентов в открытом испытании. Налтрексон был эффективен, но только для тех пациентов, которые проигнорировали инструкцию не принимать опиаты параллельно с лекарственным препаратом. Неэффективен при абстиненции. Был сделан вывод, что налтрексон приводит к отвыканию. На этом основано официально разрешение налтрексона для лечения опиатной аддикции.
2. Volpicelli, J.R., O’Brien, C.P., Alterman, A.I., and Hayashida, M. (1990). Naltrexone and the treatment of alcohol dependence: Initial observations. In: Opioids, Bulimia, and Alcohol Abuse amp; Alcoholism, Reid, L.D. (ed.). New York: Springer Verlag (1990), pp. 195–214. ¶ Volpicelli, J.R., Alterman, A.I., Hayashida, M., and O’Brien, C.P. (1992). Naltrexone in the treatment of alcohol dependence. Archives of General Psychiatry 49: pp. 876–880. Первое двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование лечения от алкогольной зависимости. Налтрексон был безопасен и эффективен, причём первые позитивные результаты показали пациенты, принимавшие алкоголь параллельно с лекарством, как и требуется для отвыкания. До первой выпивки параллельно с принятием налтрексона существенных преимуществ обнаружено не было.
3. O’Malley, S., Jaffe, A., Chang, G., Witte, G., Schottenfeld, R.S., and Rounsaville, B.J. (1990). Naltrexone. The treatment of alcohol dependence. In: Opioids, Bulimia, and Alcohol Abuse amp; Alcoholism, Reid, L.D. (ed.). New York: Springer Verlag; pp. 149–157. ¶ O’Malley, S.S., Jaffe, A.J., Chang, G., Schottenfeld, R.S., Meyer, R.E., and Rounsaville, B. (1992). Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence. Archives of General Psychiatry 49: pp. 881–887. Второе дважды слепое плацебо-контролируемое испытание в дополнение к тесту Вольпичелли, который применялся для официального одобрения налтрексона как средства лечения алкогольной зависимости. Налтрексон проявил себя как безопасное и эффективное средство в «группах Вылечивающей терапии», членов которых непреднамеренно поощряли прервать абстиненцию, но в «группах Поддерживающей терапии», членам которых давали инструкцию воздерживаться от алкоголя, существенных преимуществ обнаружено не было. Не установлено заметных преимуществ перед первой выпивкой при приёме налтрексона. Заметная реакция, показывающая преимущества налтрексона в случае Вылечивающей, но не Поддерживающей терапии.
