• Есть ли у ребенка синдром обструктивного апноэ сна и насколько тяжелый?
• Наблюдаются ли какие-либо аномалии в рисунке мозговых волн, особенно свидетельствующие об эпилептических припадках или опухолях?
Второе исследование, множественный тест латентности ко сну (МТЛС), по возможности проводится на следующий день после первого. При этом оценивается реальная степень сонливости ребенка и тенденция к стремительному переходу к быстрому сну. За состоянием ребенка наблюдают, как и ночью, но не постоянно. Каждые два часа ему разрешают лечь в темной тихой комнате и дают 20 минут на то, чтобы заснуть. Если ребенок погружается в сон, ему дают возможность спать 15 минут. Эта процедура повторяется четыре или пять раз с двухчасовыми промежутками. (Если ребенок еще маленький и дневной сон является нормой, порядок исследования может быть изменен.)
Большинство детей лишь изредка засыпают во время этого теста, и в среднем по всем попыткам им нужно на это больше 20 минут. Аномально сонливый ребенок засыпает большую часть раз, и уходит у него на это 5–10 минут. Ребенок, больной нарколепсией, засыпает за две-три минуты каждый или почти каждый раз, и по крайней мере дважды у него наблюдается чрезвычайно стремительный переход к быстрому сну – так называемое впадение в быстрый сон.
При нормальных результатах исследования сна и множественного теста латентности ко сну аномальная сонливость у ребенка маловероятна. Это не значит, что днем у него не накапливается физическая усталость. (И вы, наигравшись в теннис или набегавшись по двору, будете чувствовать себя усталым, но не сонным.) Утомляемость может быть вызвана медицинскими или эмоциональными факторами.
Исследование может подтвердить чрезмерную сонливость ребенка, но не нарколепсию (во время МТЛС он засыпал быстро или глубоко, но не входил в фазу быстрого сна). Тогда, если у него нормальный ночной и дневной сон и исключены медицинские факторы, нужно искать причины в психологических проблемах или других нарушениях сна (напоминающих нарколепсию, но без аномальной выраженности быстрого сна).
Взрослые при депрессии обычно спят плохо, а дети, особенно подростки, иногда, наоборот, убегают в сон от проблем, с которыми боятся столкнуться в реальности. Как им это удается, неизвестно, но это самый настоящий – и продолжительный – сон. Они могут глубоко спать ночью, многократно засыпать в течение дня и даже проводить большую часть дня в кровати. Если замечаете это за своим ребенком, не ждите, что проблема пройдет сама собой. Обратитесь за помощью к врачам и психотерапевтам.
Наконец, ребенку, сонливости которого не удалось найти конкретных медицинских или психологических причин, ставится диагноз «идиопатическая гиперсомнолентность», означающий: мы знаем, что он слишком сонливый, но не знаем, почему. Идиопатическая гиперсомнолентность может отражать разные нарушения, имеющие одинаковые симптомы, но поскольку картина нарушений во всех случаях однотипная, считается, что большинство людей с этой проблемой имеют одно и то же расстройство или одно из нескольких очень близких. Такого рода проблемы нередко носят наследственный характер, например, наблюдаются у одного из родителей и у нескольких детей, подчас почти с рождения. Дети с идиопатической гиперсомнолентностью склонны подолгу спать ночью и часто или долго днем, но в остальном нормальны. Зачастую их состояние не требует лечения, пока они не пойдут в школу, когда сонливость начинает мешать учебе и общению.
Нарколепсия
Дневная сонливость чаще всего вызывается обычным недосыпанием. Но если она имеет патологическую природу, то в большинстве случаев является симптомом нарколепсии, идиопатической гиперсомнолентности и синдрома обструктивного апноэ сна. Как вы помните, при обструктивном апноэ невозможно нормально дышать во сне, из-за чего сон постоянно нарушается (см. главу 17). Многие дети с обструктивным апноэ днем испытывают сонливость, однако несильно выраженную. При нарколепсии и идиопатической гиперсомнолентности признаки дневной сонливости гораздо более заметны. При этих нарушениях поражаются сами структуры мозга, управляющие сном.
Нарколепсия обычно начинается в подростковом возрасте или в молодости, но наблюдается и у учащихся начальной школы, а порой и дошкольников. Примерно у половины больных симптомы проявляются к 16-летнему возрасту. Такой симптом, как чрезмерная сонливость, появившись, уже не исчезает. Если заболевание проявило себя в раннем детстве, то в подростковом возрасте состояние больного может ухудшиться. Характер сонливости иногда меняется на время беременности, причем как в лучшую, так и в худшую сторону. В остальном после подросткового возраста схема остается почти неизменной. Такие симптомы, как сонный паралич, гипнагогические галлюцинации и катаплексия, более изменчивы и со временем то обостряются, то слабеют.
Способы излечения от нарколепсии в настоящее время не известны, однако сонливость иногда ослабевает сама с наступлением среднего возраста, а некоторые другие симптомы могут вообще исчезнуть. Все симптомы контролируются с помощью дневного сна и лекарств. Терапия бывает очень успешной, но и тяжесть заболевания, и реакция больного на лечение могут сильно варьироваться.
Нарколепсию часто ошибочно принимают за эпилепсию. Это совершенно иное нарушение, хотя ряд симптомов в некоторых случаях напоминают определенные формы эпилептических припадков. При нарколепсии системы, управляющие сном, неправомерно срабатывают днем и не всегда работают как следует ночью. Поражены обе фазы сна, быстрая и медленная, но чаще всего несвоевременно активируется система быстрого сна, чем и объясняется большая часть симптомов.
Нарушения сна при нарколепсии
Несмотря на широко распространенное заблуждение, у большинства больных нарколепсией не наблюдается гиперсомнии – то есть каждые 24 часа они получают нормальное или почти нормальное количество сна и не отличаются аномально глубоким сном. Их ночной сон дробится множеством кратких пробуждений и несколькими более длительными, подобно тому, как их бодрствование в течение дня разбивается периодами сна. Таким образом, их сон распределен по суткам, а не сведен в единый ночной блок. (Если заболевание впервые проявляется еще в детстве, обычно наблюдается иная схема. Больные дети рано ложатся спать (при возможности – сразу после школы, даже пропуская еду) и спят до следующего утра, от 11 до 16 часов. Благодаря столь продолжительному ночному сну им удается не засыпать в остальные дневные часы. Качество сна нарколептичных детей обычно хорошее, в отличие от взрослых пациентов. Если у такого ребенка выделяется и дневной сон, то, как правило, длительностью от двух до трех часов. А взрослые с нарколепсией часто дремлют примерно по 20 минут.)
Другая характерная особенность нарколепсии – переход к фазе быстрого сна сразу после засыпания, самое большее в течение 10 минут. У нормальных младенцев с трехмесячного возраста быстрый сон начинается не раньше завершения полного цикла медленного сна. У старших детей до первого периода быстрого сна могут пройти и два цикла медленного сна. Помимо нарколепсии впадение в быстрый сон наблюдается лишь в особых условиях: во время отвыкания от лекарств, угнетающих фазу быстрого сна (что вызывает «синдром рикошета»), при повторном засыпании утром вскоре после пробуждения, при отходе ко сну в непривычное время, например после быстрого пересечения многих часовых поясов или при крайне беспорядочном режиме сна, а также, возможно, после длительного лишения сна.
