Если у ребенка хроническое заболевание, скорее всего, вы об этом уже знаете. Трудно бывает понять, какие сопутствующие факторы негативно влияют на его сон и влияют ли вообще. Несколько факторов могут объединяться. Так возникает комплексная проблема, с которой родители не всегда способны справиться самостоятельно. Обратитесь к наблюдающему ребенка педиатру или врачу-специалисту.
Некоторые болезненные состояния мы с вами обсудим далее.
Ночные боли
Если спать ночью не дает боль, лечить нужно ее, а не сон. Чаще всего – например, когда ребенок просыпается среди ночи после операции, или в период, когда у него режутся зубы – причина ясна, как и решение: унять боль лекарствами или иными средствами. К счастью, большинство причин боли легко диагностируются и снимаются. Однако две, причем очень распространенные, подолгу остаются нераспознанными: воспаление среднего уха и гастроэзофагеальный рефлюкс.
Из-за боли, вызванной этими или иными причинами, ребенок просыпается в самое неожиданное время ночи (в пробуждении нет устойчивой схемы – скажем, всегда через час после засыпания). Он плачет, видно, что ему плохо, и успокоить его не получается. Ему все равно, где он при этом находится. Если ребенок быстро затихает и приходит в норму, как только его возьмут на руки или позволят что-то, чего ему хочется, скорее всего, ему не больно. Ищите другие причины и в том случае, если он каждую ночь заходится рыданиями в своей кровати, но прекрасно спит в вашей. В конце концов, невозможно страдать из-за рефлюкса или отита только в собственной кроватке.
Воспаление среднего уха
После постановки диагноза хроническое воспаление среднего уха легко лечится. Из-за нарушения оттока в полости среднего уха за барабанной перепонкой скапливается жидкость. Она может инфицироваться, но даже в отсутствие инфекции ее избыток приводит к временной потере слуха, а при длительном скоплении – и к стойким повреждениям костей среднего уха.
При воспалении среднего уха возрастает давление в его полости, барабанная перепонка выпирает, и ребенку становится больно. Пока нет воспаления, дети обычно не испытывают боли, но сон все равно нарушается, как и почему, неясно. Возможно, в положении лежа отток жидкости еще более затрудняется и давление настолько увеличивается, что дискомфорт не дает ребенку заснуть. Как бы то ни было, у детей со стойким скоплением жидкости за барабанной перепонкой наблюдаются серьезные проблемы со сном, не имеющие иных объяснений. После грамотного медикаментозного лечения или (по показаниям) установки дренажных трубочек проблемы не только со средним ухом, но и со сном исчезают.
Полуторагодовалая Кэролайн давно и часто просыпалась по ночам, хотя засыпала легко. Пробуждалась она чаще всего с криком, немного успокаивалась, когда родители брали ее на руки, но ко сну возвращалась с трудом, что бы они ни делали. Даже если ее носили на руках или укачивали, прежде чем заснуть, она 10–15 минут хныкала. Никакие средства не помогали. Очевидной причины нарушения сна не просматривалось, но родители сказали, что за последний год Кэролайн три, а то и четыре раза перенесла отиты.
При приеме детей с такими симптомами, как у Кэролайн, – частые ночные пробуждения в слезах, после которых им трудно заснуть, несмотря на все усилия родителей, – я прежде всего внимательно осматриваю их барабанные перепонки. У Кэролайн вздутие барабанной перепонки свидетельствовало о скоплении жидкости. Дренажные трубки устранили не только жидкость, но и нарушение сна, и нам не пришлось применять методы поведенческой коррекции, которые этой девочке не помогли бы.
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Другая причина ночных болей – гастроэзофагеальный рефлюкс, или, проще говоря, изжога. В норме пища опускается из ротовой полости по пищеводу и поступает в желудок через клапан, препятствующий ее обратному движению. В раннем младенческом возрасте этот клапан часто бывает функционально незрелым (из-за чего и происходят срыгивания). Ситуация порой осложняется нарушением дальнейшего прохождения пищи из желудка в кишечник.
Если ребенок иногда срыгивает, это не беда, и большая часть отрыгиваемой массы быстро удаляется из пищевода заглатыванием. Однако содержимое желудка имеет сильную кислотную реакцию, и, многократно попадая в пищевод и надолго там задерживаясь, оно вызывает жжение и даже повреждает слизистую. Иногда часть кислоты перетекает в трахею (дыхательное горло), откуда может опуститься в легкие, вызывая кашель, рвотный рефлекс, а то и воспаление легких. Педиатры и гастроэнтерологи прекрасно диагностируют эти нарушения, для лечения которых разработаны очень эффективные лекарства. Обращайтесь к врачам без колебаний.
Если маленький ребенок часто просыпается ночью, безутешно плача, это может быть вызвано рефлюксом. Но он чаще проявляется в активное время, чем во сне. Большинство ночных случаев рефлюкса провоцируются движением и плачем ребенка, а не наоборот. Симптомы рефлюкса обычно наблюдаются у детей в течение дня: они часто срыгивают, могут давиться и задыхаться. Если у вашего ребенка днем подобного не наблюдается, едва ли он страдает от рефлюкса по ночам.
Ребенку с симптомами рефлюкса может быть назначено дальнейшее обследование, в том числе рентген или прямые пробы содержания кислоты в пищеводе. В некоторых случаях мы параллельно наблюдаем за сном в лабораторных условиях, чтобы убедиться, что беспокойство и пробуждения действительно вызываются рефлюксом. Лечится это антацидными и антирефлюксными препаратами, которые иногда назначаются на пробу для упрощения диагностики. Хирургическое вмешательство требуется редко.
Последствия применения лекарств
Снотворные средства очень часто используются не по назначению. В последние годы врачи признают, что снотворное скорее губит сон взрослых пациентов, чем налаживает его. У детей та же картина. Ребенок, регулярно принимающий снотворное, с какого-то момента уже не может без него заснуть, а сон на снотворном имеет низкое качество. Родители страдающего бессонницей ребенка, перепробовав все что можно, теряют силы и надежду и кидаются за спасением к врачам. И многие врачи выписывают лекарство со снотворным эффектом. Чаще всего это антигистамины, например дифенгидрамин (бенадрил), средства от повышенного артериального давления, в частности, клонидин (катапрес), и некоторые лекарства от депрессии, в том числе тразодон (дезирел). Среди побочных действий всех этих препаратов – бессонница. Часто назначаются сильнодействующие седативные, скажем, хлоралгидрат, и даже транквилизаторы, в том числе производные диазепама (валиум).
Между тем эти лекарства почти никогда не решают проблему сна ребенка, особенно нормального и здорового. Наблюдается даже так называемая парадоксальная реакция на медикаментозное лечение – гипервозбудимость вплоть до невозможности сидеть спокойно, не то что спать. При синдроме обструктивного апноэ сна (см. главу 17) и ряде других состояний прием некоторых лекарств очень опасен. Даже если ребенок хорошо спит на лекарствах, будет гораздо лучше, если вы найдете причину проблемы и научите его спать без медикаментов. Бывает, на фоне их приема сон ребенка налаживается на несколько ночей, даже недель, но затем все возвращается на круги своя. Сильнодействующие препараты влияют на настроение и действия малыша в течение дня. Он может стать гиперактивным или приставучим, капризным или инфантильным. Лишь в отдельных случаях короткий (одна-две недели) курс медикаментозного лечения разрывает порочный круг скверных привычек, и если им на смену приходят здоровые, то нормальный сон сохраняется и по окончании лечения. Тогда можно предполагать, что лекарства не причинили вреда, однако того же эффекта можно было бы достичь правильными методами коррекции поведения. Сумев нормализовать сон ребенка без лекарств, вы не будете терзаться мыслью, нет ли у него физиологических или неврологических отклонений, мешающих нормально спать, и с большей уверенностью встретитесь с любой новой проблемой, не кидаясь к врачу за рецептом.
