За годы работы я перевидал удручающе много малышей, которых лечили сильнодействующими лекарствами от нарушений сна, поддающихся коррекции иными мерами. Во многих случаях таблетки лишь усугубляли проблему, чем бы она ни вызывалась. Попутно страдает поведение ребенка в дневное время и его способность к сосредоточению и обучению.
Четырехлетнего Джошуа родители считали возбудимым и раздражительным. Он с огромным трудом засыпал по вечерам и часто бывал в дурном настроении днем. Постоянные пробуждения в ночные часы и проблемы с поведением в активное время суток (скорее всего, вызванные плохим сном) заставили родителей обратиться к врачу. В результате Джошуа назначили сразу три лекарства. Утром он принимал стимулятор длительного действия, перед сном – снотворное, а на случай, если он долго не сможет заснуть или проснется ночью, было выписан еще более сильный снотворный препарат. Все это он пил 10 месяцев.
Угрюмость и раздражительность Джошуа настолько бросались в глаза, что я даже обеспокоился. Он почти не общался ни со взрослыми, ни со сверстниками и, похоже, нуждался в полном психологическом обследовании. Но чтобы максимально прояснить ситуацию для планирования дальнейших действий, я попросил родителей постепенно отменить всю медикаментозную нагрузку. Мы внесли изменения в его распорядок и ритуал укладывания и договорились, что родители установят границы дозволенного. Джошуа согласился принять новые порядки и получать наклейки и призы. Через несколько недель ко мне на прием пришли совершенно другие люди. Первые несколько вечеров уложить Джошуа было трудно, но затем он начал без проблем засыпать и спокойно спал до самого утра. Такого не было целый год! Он и днем радовался жизни, и родителям его общество опять было в удовольствие. Передо мной сидел улыбающийся, счастливый и общительный мальчишка. В общем, совершенно нормальный четырехлетка. Нормализация сна и поведения оказалась стойкой, и никакого лечения больше не понадобилось.
Я почти никогда не выписываю лекарства ребенку, которому трудно заснуть или спать без перерывов, а приступая к лечению маленького пациента, принимающего препараты лишь по этой причине, обычно начинаю с пробного периода полной отмены медикаментов, как в случае с Джошуа. Если и вашего ребенка посадили на лекарства, только чтобы он засыпал, попробуйте поступить так же, как я.
Другое дело, что ребенку могут быть выписаны лекарства от других заболеваний. При лечении эпилепсии часто используются фенобарбитал и другие седативные. Теофиллин (слофиллин, слобид), аминофиллин (филлоконтин), орципреналин (алупент), альбутерол (вентолин, провентил), тербуталин (бретин, бриканил) и близкие препараты стимулирующего действия назначаются при астме. Другие стимуляторы, например амфетамины (декседрин, аддерол) или метилфенидат (риталин, концерта), могут выписываться при синдроме гиперактивности и дефицита внимания. Некоторые дети постоянно принимают антибиотики для предотвращения рецидивирующей инфекции. Эти и многие другие лекарства могут мешать нормальному сну. Приходится перебирать всевозможные проявления имеющегося заболевания, побочные эффекты лекарств и другие причины нарушений сна, что бывает непросто. Проблема усугубляется, если после нескольких госпитализаций ребенок стал пугливым или вам (по понятным причинам) трудно устанавливать для больного малыша жесткие границы дозволенного.
При подозрении, что проблема со сном вызвана медикаментозным лечением, поговорите об этом с лечащим врачом и обсудите несколько возможных методов ее решения. Нельзя ли изменить дозировку или время приема лекарств, назначить другие препараты, хотя бы временно? Этого достаточно, чтобы узнать, действительно ли сну ребенка мешали первоначально выписанные лекарства. Ряд пероральных средств от астмы выпускаются и в виде ингаляторов и имеют в этой форме меньше побочных эффектов. Антибиотики сами по себе едва ли приводят к расстройствам сна, но дело может быть в добавках, входящих в состав жидких форм. Тогда поможет переход на таблетки или другие бренды микстур.
Изменения в любом случае требуют времени и определенной готовности действовать методом проб и ошибок. Ничего не меняйте сами, не посоветовавшись с лечащим врачом своего ребенка. С его помощью вы сможете добиться существенных улучшений.
Мозговая дисфункция и истинная неспособность к нормальному сну
Изредка ко мне приводят детей, которые плохо спят из-за сбоев определенных мозговых процессов, отвечающих за те или иные составляющие сна. У большинства имеются общие патологии, достаточно серьезные. Как правило, присутствует умственная отсталость. Может наблюдаться мышечная спастичность и эпилептиформные припадки, иногда слепота или глухота.
Если неврологическое расстройство сопровождается нарушением сна, необходимо очень тщательно перебрать все варианты. Например, у ребенка может быть любая проблема со сном из описанных в этой книге, никак не связанная с его состоянием и решаемая так же, как у любого другого ребенка. Родителям ребенка с неврологическими или сенсорными нарушениями особенно трудно проявлять твердость по ночам, формируя новые привычки и приучая к порядку. Но чтобы избавить малыша от нарушений сна, вам придется смириться с тем, что он немного поплачет, например при формировании новых ассоциаций с засыпанием (см. главу 4). Иначе не получится. Казалось бы, жестоко, но это в его же интересах. Действуйте еще более медленно и постепенно, чем в отношении совершенно здорового ребенка. Для начала хотя бы помогите ему научиться засыпать, когда вы не лежите рядом с ним, а просто находитесь в той же комнате. Проще скорректировать режим сна, что особенно важно для детей с дефектами зрения, которым суточное изменение освещенности не помогает отладить биоритмы (см. главы 9–12). Как я уже говорил, источником проблем со сном могут быть и лекарства. Наконец, некоторые неврологические отклонения сами по себе вызывают неспособность спать, поскольку системы мозга, отвечающие за сон, функционируют ненормально.
Когда ко мне приводят ребенка с неврологией, я сначала стараюсь выявить и скорректировать все, что не связано с нарушением мозговой деятельности: медикаментозное лечение, нежелательные ассоциации со сном, неадекватный режим. Чаще всего это приносит плоды, проблема со сном решается, несмотря на диагноз. Лишь исключив все прочие факторы, я прихожу к выводу, что плохой сон напрямую связан с дисфункцией мозга.
Шестилетняя Сара из-за мышечной дистрофии была прикована к кровати и лишь часть дня проводила в инвалидном кресле. Сара принимала одно лекарство – миорелаксант. Говорить она не могла, но по большей части понимала происходящее вокруг. Родители посвятили себя дочери. Их, однако, огорчало, что ночью Сара спит лишь около пяти часов, обычно с полуночи до пяти утра. Уложенная в постель раньше, она шумела, пока родители не приходили посидеть с ней или не брали ее в ту же комнату, где находились сами. Не помогли ни методы коррекции поведения, ни снотворные средства. Родителям было сказано, что эта проблема является следствием болезни Сары и ничего тут не поделаешь.
Познакомившись с Сарой, я выяснил, что вдобавок к короткому ночному сну она спит около четырех часов в течение дня. Она проводила много времени в кровати и, оставшись одна, часто засыпала и могла проспать до трех часов подряд. Главным образом это была привычка, а не седативный эффект миорелаксантов (хотя режим ее сна несколько изменился с временной отменой лекарства). Мне стало ясно, что у Сары нормальная потребность в сне, несмотря на неврологическое расстройство, просто слишком значительная часть ее суточного сна приходилась на дневное время.
