На приеме Антонио с удивлением и радостью узнал, что ни в чем не виноват, что наказания не помогут и что он не должен спать ни на раскладушке, ни в памперсах. Я рассказал ему, что многие дети его возраста мочатся в постель, – он-то думал, что таких нет. Отец с огромным смущением признался, что и сам в детстве мочился в постель, о чем не знала даже его жена.
Родителям Антонио не терпелось исправить свои ошибки, и в начале лечения мы часто проводили встречи, чтобы я мог направлять их. Мы выработали программу коррекции поведения (подробно описанную далее в этой главе). Результаты оказались неплохими: проявления энуреза у Антонио остались, но значительно сократились. Еще раньше заметно выправились отношения в семье. Мальчик больше не стыдился, а родители не терзались чувством вины, поскольку перестали его наказывать.
Бывает, что родители не придают энурезу особого значения, а вот ребенок серьезно переживает. Восьмилетняя Ребекка писалась в постель несколько раз в неделю. Она жила в счастливой дружной семье с отзывчивыми родителями, которые принимали ее проблему без жалоб и не видели в ней большой беды, хотя, конечно, предпочли бы, чтобы этого не было. Отец Ребекки страдал от энуреза до десяти лет, о чем честно ей рассказал. Родители обратились ко мне не из-за собственного недовольства, а из-за Ребекки, которая очень переживала из-за энуреза. Она оказалось умной и прямодушной девочкой и горела желанием приступить к программе избавления от «мокрых ночей». Следуя этой программе, она, к своему огромному облегчению, добилась успеха.
Двенадцатилетний Бенджамин, как большинство подростков в такой ситуации, был очень угнетен из-за того, что до сих пор мочится в постель. Эта проблема мешала ему жить. Он презирал себя, соседские дети жестоко издевались над ним, он превращался в изгоя. Он никогда не ночевал в гостях у друга и никогда не приглашал его на ночевку. Он хотел бы съездить в летний лагерь, но не мог на это пойти, не избавившись от энуреза. Бенджамину срочно нужно было взять ситуацию под контроль. Ему мало было просто узнать, что есть и другие дети его возраста с той же проблемой. В его случае коррекция поведения не дала результата, но помогли лекарства. Бенджамин вновь обрел самоуважение и даже смог наконец поехать в лагерь.
В чем причина энуреза?
Среди причин энуреза называют наследственность, незрелость нервной системы, маленький мочевой пузырь, неспособность в ночное время осознать потребность в мочеиспускании, очень глубокий сон, некоторые заболевания, чувствительность к пищевым продуктам, эмоциональные причины, влияние среды и впечатления раннего детства. (Достоверно установлена связь с энурезом лишь части этих факторов.) Все они рассматриваются далее. Не всегда возможно сказать наверняка, какой из них стал основной причиной энуреза у данного ребенка.
Наследственность
Это, пожалуй, самый значимый фактор в развитии энуреза. У детей, родители которых страдали ночным недержанием мочи, та же проблема наблюдается значительно чаще. Лишь 15 % всех детей имеют энурез, однако среди тех, у кого болел один из родителей, этот показатель возрастает почти до 50 %, а если оба – то до 75 %. Неизвестно, какие именно наследуемые особенности вызывают энурез. Возможно, к ним относится один или несколько факторов из описываемых далее, например маленький мочевой пузырь.
Незрелость нервной системы
Ребенок не способен контролировать мочеиспускание, пока часть его нервной системы, управляющая мочевым пузырем, не достигнет определенной степени зрелости. Младенец не осознает наполненности мочевого пузыря и необходимости облегчиться. Опорожнение происходит при необходимости благодаря рефлекторному сокращению мышц. В какой-то момент между полутора и двумя с половиной годами ребенок начинает чувствовать, когда его мочевой пузырь полон. Он может бросить игру, почувствовав это, и выражение его лица свидетельствует, что он понимает, что сейчас произойдет. Если в это время его приучают к горшку, он сумеет вовремя добраться до него и сесть. Однако на этом этапе развития ребенок пока не способен останавливать мочеиспускание. Это умение разовьется в течение последующего года. К трем или четырем годам малыш может мочиться по желанию, даже если мочевой пузырь еще не полон, и прерывать уже начавшийся процесс. Ребенок заходит в туалет перед выходом из дома, не испытывая настоятельной потребности пописать, и останавливает себя, почувствовав, что вот-вот «намочит штанишки». При этом уровне зрелости он физически способен всю ночь оставаться сухим. Если «мокрые ночи» продолжаются, значит, причина в другом.
Большинство детей перестают писаться в постель к четырем годам, хотя, разумеется, каждый развивается по-своему. С двух до четырех с половиной лет мочевой пузырь ребенка значительно увеличивается, и обходиться всю ночь без горшка становится проще. У отдельных малышей еще до первого дня рождения начинает получаться оставаться сухими всю ночь. К двум с половиной годам это удается примерно половине детей, а к трем годам – трем четвертям. «Замедленное созревание» часто объявляется причиной энуреза, однако, если ребенку пять лет или больше, она отпадает. Малыш, умеющий пользоваться туалетом в дневное время, способен понять, что вот-вот начнет писать, и отложить процесс, пока не доберется до уборной или пока его мочевой пузырь не перестанет сокращаться и позыв к мочеиспусканию не пройдет. Если хотя бы иногда у него бывают «сухие ночи», значит, ему по силам проснуться и сделать то, что нужно.
Маленький мочевой пузырь
Многие дети с энурезом в дневные часы мочатся чаще сверстников и меньшими порциями. Напрашивается вывод, что у них маленький мочевой пузырь. Однако при обследовании под наркозом чаще всего оказывается, что он нормального размера. Он просто начинает сокращаться раньше времени, и ребенку кажется, что мочевой пузырь полон. Более того, преждевременные сокращения бывают очень сильными, и ночью это может привести к мочеиспусканию в постели. На основании этих наблюдений были выработаны методы «тренировки мочевого пузыря», описанные далее в этой главе.
Неспособность ночью осознать нужду
Ребенок, который мочится в постель, возможно, еще не научился воспринимать ощущение полного мочевого пузыря или неполного, но уже сокращающегося, как достаточно важный сигнал, чтобы полностью пробудиться. Из главы 2, посвященной стадиям сна, вы знаете, что любого человека гораздо эффективнее будят важные для него стимулы (например, для вас это может быть плач младенца), чем малозначительные (скажем, чириканье птиц или шум ветра). Мы каким-то образом улавливаем эту разницу даже во сне. Ваш ребенок тоже должен овладеть этим искусством. В противном случае он не будет считать ощущение скорого мочеиспускания достаточно важным сигналом, чтобы проснуться и удерживать позыв, пока либо не пройдет нужда, либо он не доберется до туалета. Он не проснется и обмочится. Методы выработки условного рефлекса и коррекции поведения как раз и приучают ребенка уделять этим сигналам пристальное внимание.
Глубина сна
Лабораторные эксперименты показали, что во время сновидений мочеиспускания не происходит. Если ребенок просыпается в мокрой постели и пересказывает сон, связанный с водой, это не значит, что он описался из-за сна. Скорее, сначала он обмочился, а уж потом ощущение мокрой простыни и пижамы вызвало сон.
