Родители многих детей с энурезом говорят, что ребенок спит необычайно крепко и что его очень трудно разбудить. Скорее всего, это ложное впечатление. Просто родители пытаются разбудить малыша и сводить его на горшок перед тем, как сами лягут спать, то есть как раз в то время, когда его сон особенно глубок – в первые часы ночи. Сон детей с энурезом не является аномально крепким, однако он, возможно, демонстрирует наиболее глубокий вариант нормы. Родители этих детей почти никогда не характеризуют их сон как «поверхностный».
Чаще всего мочеиспускание в постели случается в первой трети ночи, во время или сразу же после пробуждения от медленного сна, что отчасти роднит его с нарушениями, вызванными частичным бодрствованием (см. главу 13). Может показаться, что ночное недержание происходит в состоянии спутанности сознания при неполном пробуждении от глубокого сна (даже если во всем остальном частичное бодрствование может быть совершенно нормальным). Действительно, иногда мочеиспускание сопровождает приступ ночного страха, размахивания руками или хождения во сне. Однако у большей части детей, имеющих и энурез, и проявления спутанности сознания, то и другое происходит не одновременно и даже необязательно в одну ночь. Более того, ночное недержание чаще всего проявляет себя во время пробуждений после весьма поверхностного медленного сна, когда лунатизм и ночные страхи исключены. Известно, впрочем, что у некоторых детей с энурезом мочевой пузырь сильнее сокращается во время медленного сна, а не быстрого. Возможно, эти сокращения иногда провоцируют частичное бодрствование, а иногда, в другие моменты, мочеиспускание в постели.
Заболевания
В основном эта глава посвящена так называемому «функциональному» энурезу, то есть не вызванному никаким заболеванием. Чаще всего энурез имеет именно функциональную природу, но нельзя сходу отвергать возможность того, что у вашего ребенка он спровоцирован нарушениями медицинского характера. Каждый ребенок с энурезом пяти лет и старше должен пройти всестороннее медицинское обследование, прежде чем приступать к программе поведенческой коррекции. Это позволяет как исключить причины медицинского характера, так и выявить возможные сопутствующие проблемы. Нужен также анализ мочи на наличие инфекции. Дефекты мочевыводящих путей и определенные неврологические заболевания иногда могут приводить к энурезу, но в этих случаях, как и при инфекции мочевых путей, обычно наблюдаются другие симптомы, проявляющиеся днем: капельное выделение мочи, дневное недержание, частые сильные позывы к мочеиспусканию, частое или болезненное мочеиспускание. Вы или ребенок заметите их, и педиатр обязательно обратит на них внимание. Инфекции мочевыводящих путей обычно не приводят к энурезу, но чаще встречаются у энурезных детей, особенно девочек, и, разумеется, должны быть вылечены.
Бывает, ребенок начинает мочиться в постель после многих месяцев «сухих ночей». Это состояние называют вторичным энурезом в отличие от первичного, при котором у ребенка никогда не было длительных периодов без ночного недержания. Вторичный энурез чаще вызывается проблемами медицинского характера. Но если эти проблемы удается устранить, то ребенок с вторичным энурезом прекрасно откликается на те же самые методы коррекции, что используются при лечении первичного энуреза.
Чувствительность к пищевым продуктам
В последние годы наблюдается огромный интерес к теме чувствительности к пищевым продуктам как причины многих нарушений у детей, в том числе энуреза. Имеются данные о снижении частоты ночного недержания после исключения из рациона ребенка определенных продуктов. Некоторые продукты действительно могут раздражать мочевой пузырь детей, усиливая его сокращения и снижая наполняемость, но точного подтверждения этой гипотезы нет. В любом случае лишь очень немногие дети хоть как-то реагируют на изменение рациона.
Эмоциональные факторы
Ночное недержание мочи несколько чаще наблюдается у детей с проблемным эмоциональным состоянием. К счастью, эмоциональные нарушения вызывают лишь малую часть случаев энуреза, и подавляющее большинство детей с этим нарушением поддаются поведенческой коррекции. Скорее, сопутствующие эмоциональные проблемы являются следствием энуреза, а не его причиной.
Среда и опыт раннего детства
Ранние переживания ребенка могут мешать ему оставаться сухим ночью, когда это становится возрастной нормой. Например, исследования выявили несколько бо́льшую частоту энуреза у детей, средних по возрасту в семье, живущих в малообеспеченных семьях, в раннем детстве перенесших сильный стресс, например развод родителей, или серьезное заболевание. Особенно вреден стресс на третьем году жизни, когда многих маленьких американцев приучают к горшку. Если малыша при этом наказывают, риск развития энуреза также возрастает. Однако выявленные различия невелики. Если ваш ребенок мочится в постель, успокойтесь: это не значит, что вы плохой родитель или что-то упустили. Если домашняя ситуация на раннем этапе развития ребенка как-то и повлияла, то лишь в очень незначительной степени.
Как лечить энурез
Человечество сталкивается с проблемой энуреза и ищет способы ее решения на протяжении всей своей истории. В наши дни существуют гуманные и деликатные методы, но в прошлом применялись весьма спорные средства. К 77 г. н. э. относится рекомендация Плиния Старшего употреблять эликсир из «вареных мышей». Византийские рецепты включали ароматный напиток на основе заячьих тестикул. В XIX и XX вв. предлагался целый арсенал чудодейственных отваров и настоек, в большинстве своем не более эффективных, чем цветки нивяника белого, рекомендуемого несколькими столетиями ранее. Были опробованы и особые ритуалы. Например, в племени навахо детей с энурезом ставили голыми с раздвинутыми ногами над подожженным гнездом чибиса, ласточки или козодоя.
Некоторые родители, подобно маме и папе Антонио, совершают вечную ошибку – пытаются положить конец ночному недержанию, наказывая, насмехаясь и пристыжая. Это не просто бесполезно, но и грозит затянуть или усугубить проблему, а ребенка заставляет страдать. Вот как описывает нравственную дилемму Джордж Оруэлл, один из самых знаменитых людей с энурезом, не скрывавших своего опыта:
Я знал, что мочиться в постель: (а) грешно и (б) никак от меня не зависит. Второй факт я осознал сам, первый просто принял на веру. Выходит, можно согрешить, не сознавая этого, не желая этого и не имея возможности этого избежать.
Вы сами и ваш ребенок наверняка будете рады узнать, что большинство детей с энурезом могут научиться гораздо реже мочиться в постель, а многие и совершенно избавиться от этой проблемы. Но прежде чем приступать к программе лечения, нужно понять, что оно потребует терпения, настойчивости и союзничества всей семьи. Прогресс бывает очень медленным, возможны рецидивы. Поведенческие методы лечения основаны на методичности и приносят результаты только при желании и готовности как родителей, так и ребенка мириться с некоторыми временными неудобствами. Без полнейшей вашей самоотдачи ребенок не перестанет мочиться в постель, но и вы не заставите его прилагать усилия, если он в этом не заинтересован и не понимает, как работает программа и почему она именно такая.
