Непосредственное воздействие
Кое-какие меры позволят сделать стереотипное поведение ребенка затруднительным или менее приятным либо заставят его останавливаться. Если ребенок настолько сильно раскачивается в кроватке, что та ходит ходуном или даже скользит по полу, попробуйте переложить его на матрас на полу. К сожалению, это не поможет ребенку, предпочитающему биться головой о поручень кроватки. Можно положить его на матрасе посреди комнаты, но он, скорее всего, подползет к стене и станет биться там, по крайней мере вечером перед сном. (Просыпаясь среди ночи он, возможно, ограничится раскачиванием.)
Некоторые педиатры советуют ставить в комнату ребенка громко тикающие часы или метроном. Метроном можно настроить так, чтобы он щелкал в одном ритме со стереотипными движениями ребенка, – может быть, это удовлетворит его потребность в ритмической стимуляции, – или, наоборот, в немного другом ритме, чтобы он сбивался с собственного. Я не наблюдал особой пользы от этого метода, но он совершенно безопасен, и вы можете его испробовать.
Другой вариант – сделать отказ от стереотипного поведения более выгодным и привлекательным. Сделайте это целью, к которой малышу захочется стремиться. Ребенку от трех лет в этом поможет табель с наклейками и призами (см. главы 5 и 7). Систему вознаграждения вы должны заранее разработать вместе. Для хорошего начала сдвиньте укладывание на более поздний срок и сократите ночной отдых ребенка.
Днем удовлетворяйте потребность ребенка в ритмической стимуляции с помощью качелей, музыки, игрушек и кресел-качалок. Вдоволь накачавшись днем, он будет меньше нуждаться в этом ночью.
Обеспечение безопасности и медикаментозное лечение
Некоторые дети с аутизмом и умственной отсталостью, особенно осложненными другими серьезными неврологическими нарушениями, бьются головой с такой силой, что могут по-настоящему травмироваться. На них приходится надевать защитный шлем или ограничивать их подвижность либо обеспечивать совершенно безопасное окружение. Но даже таким детям помогает сокращение времени пребывания в постели. Если все прочие средства бессильны, можно прибегнуть к лекарствам – к слову, практически бесполезным при стереотипных движениях у нормального ребенка. О применении шлема, ограничителей или лекарств посоветуйтесь с педиатром.
Результаты
Как мы помогли Джейсону и Джессике
Джейсону было всего два года, и он, скорее всего, сам перестал бы биться головой в ближайший год. Однако он делал это так подолгу, сильно и часто (в иные ночи по два с половиной часа в общей сложности), что мы решили попробовать ограничить приступы. Я выяснил, что Джейсон ложится спать в 19.00, встает в 7.00 и два часа спит днем, что составляет 14 часов – на два-три часа больше, чем может проспать обычный двухлетний малыш. Мы договорились укладывать его в 21.00, будить в 6.00 и ограничили дневной сон полутора часами. Почти сразу битье головой резко сократилось: меньше десяти минут при укладывании и еще десять минут один или два раза за ночь. За следующие пару недель приступы стали еще короче, и биться Джейсон стал не так сильно. В некоторые вечера, уложив его, родители слышали удары лишь несколько минут. Тогда они начали удлинять его ночной сон и постепенно довели его до 10 часов, с 20.30 до 6.30, а дневной сон вновь увеличили до двух часов. Теперь он спал по потребности, но не проводил в постели лишнего времени, и стереотипные движения стали редкими и краткими эпизодами, не обостряющимися до проблемного характера.
Мать Джессики, как и сама Джессика, по моей рекомендации стала проходить курс психотерапии, и обстановка в доме быстро нормализовалась. Мама с дочкой стали больше времени посвящать общению и поняли, что вместе им проще делиться чувствами, связанными с разводом. Мать была поражена, сколько у Джессики всего накопилось на душе по поводу ухода отца из семьи, и узнала, что девочка чувствовала себя виноватой. Прежде та не могла в этом признаться, поскольку мать всегда избегала разговоров на эту тему. Когда Джессика получила возможность облегчить душу, мать избавила ее от заблуждений и ободрила.
Джессика хотела отучиться от вредной привычки, но та уже успела закрепиться. Я посоветовал девочке ложиться спать на полчаса позже и вместе с мамой завести табель с наградами за спокойные ночи. Работа над табелем еще больше объединяла их в течение дня, и Джессика с удовольствием добавляла в него звезды, свидетельствующие о ее успехах. Мать внимательно следила за собой, чтобы не реагировать на звуки ударов о подушку ночью – не окликать Джессику и не входить к ней в комнату, – поскольку это подкрепило бы привычку, а совместное времяпрепровождение с дочерью днем сделало главной задачей в своем расписании.
Благодаря общению и объединяющей цели отношения матери и дочери укрепились, самоощущение обеих улучшилось. Джессика гордилась своими достижениями и с искренним усердием зарабатывала звезды в табель. Привычка ронять голову в подушку прошла за четыре недели, а редкие и краткие проявления среди ночи уже никого не беспокоили.
Последние рекомендации
Стереотипные движения ночью и во время дневного сна вовсе не такая дикость, какой кажутся. Обычно у них есть реальные причины, и ни о каких серьезных нарушениях они не свидетельствуют. Поняв, что происходит, и должным образом спланировав режим, удается без особых сложностей значительно ослабить и даже устранить их полностью.
Часть V
Сонливый ребенок
Глава 17
Шумное дыхание, храп и ночное апноэ
Если ребенок во сне громко храпит, многие родители высказывают лишь отчасти шутливые опасения, что никто не захочет спать в одной комнате с ним. Но некоторые беспокоятся не на шутку. Каждую ночь, приглядываясь и прислушиваясь к ребенку, они проникаются убеждением, что он не «просто похрапывает», а с трудом дышит – и в какие-то моменты и вовсе не может дышать. Страх остановки дыхания у ребенка заставляет родителей из-за обычной простуды всю ночь сидеть у его кроватки или брать в свою постель. Друзья или врачи убеждают не волноваться попусту, но они все равно присматриваются и прислушиваются. И все равно беспокоятся.
Если ребенок иногда похрапывает, в этом нет ничего необычного или ненормального, особенно при простуде. Но каждую ночь дети храпеть не должны, как не должны надсадно, с трудом дышать вплоть до необходимости спать с открытым ртом.
Храп традиционно считается не более чем неудобством, однако теперь мы знаем, что во многих случаях это проявление серьезных проблем с дыханием во сне. Он может быть симптомом такого нарушения, как синдром обструктивного апноэ сна (ночного апноэ), требующего врачебного вмешательства. Даже при слабой выраженности этого синдрома храпящий ребенок лишен возможности легко и свободно дышать во сне. От этого страдает сон, что может сказываться на поведении ребенка днем и на обучаемости.
Что происходит во время ночного апноэ
На практике врачи давно знакомы с апноэ, но лишь с появлением в 1970-х гг. лабораторий по изучению сна стало ясно, насколько это распространенное явление. Эта проблема характерна для мужчин старше 40 лет и женщин после менопаузы, но мучает и великое множество детей. К сожалению, апноэ сна у детей почти не уделялось внимания, возможно потому, что дневные симптомы этого нарушения в детском возрасте менее очевидны, чем у взрослых. Да и основная масса пациентов в центрах лечения нарушений сна – взрослые.
