Ну, а теперь начинается нечто непристойно двусмысленное: в игру вступают две возбуждающие ножки. От пучка Гиса, находящегося в сердечной перегородке, электроимпульсы идут по ножкам Ашоффа – Тавары, правой или левой, к волокнистому сплетению – волокнам Пуркинье
[59], а от них – к мускулатуре желудочков, которая (реагируя на импульс) в ответ сокращается. Хотя это очень разветвленная сеть, она не достигает каждой мышечной клетки, так что между отдельными клетками существуют особые электрические связки, или электрические синапсы, усиливающие и передающие (слабые) крошечные импульсы тока дальше и тем самым обеспечивающие надежное поступление импульсов к каждому участку сердечной мускулатуры.
В здоровом сердце синусовый узел задает темп всем прочим составным частям проводящей системы, как бригадир на стройке задает темп рабочим. Однако встает вопрос: почему возбуждение не передается от предсердий сразу в мускулатуру желудочков? Ведь если внимательно присмотреться к строению сердца, обнаружится, что они непосредственно связаны между собой. Причина в так называемом сердечном скелете – перегородке из соединительных тканей между мышцами предсердий и желудочков. Она-то и препятствует передаче импульсов, причем не без умысла: сначала должны сократиться предсердия и только после некоторой задержки – желудочки
[60]. Ну очень хитроумная система, правда?
При этом важно следить не только за тем, чтобы электрический импульс не перекидывался напрямую от мышц предсердия к мышцам желудочка, но и за тем, чтобы возбуждение внутри желудочка происходило упорядоченно. Если бы импульс кружил по желудочку от одной стенки к другой и снова отскакивал назад, стабильная работа сердца, а значит, и надежное снабжение организма кровью были бы немыслимы.
Так можно представить систему клеток, производящих и передающих возбуждение
Слава богу, в здоровом сердце действует один несложный механизм, не допускающий подобной МПА
[61]. После того как мышечные клетки возбудились, им нужен короткий промежуток времени, прежде чем они смогут среагировать на новый сигнал (сходство с мужчинами непосредственно после секса случайно…). На какую-то долю секунды клетки становятся полностью невосприимчивыми к любым электрическим импульсам. Если в этот минимальный интервал времени клетку настигнет возбуждение, оно пассивно затухнет, не причинив вреда.
Так что у сердца есть собственный кардиостимулятор – возбуждающе-проводящая система. Поистине тонкий механизм. Но эта замечательная машина тоже может сломаться и потребовать ремонта. Тут на помощь приходит «устройство для считывания ошибок» – как компьютерная диагностика для современного автомобиля. Инструмент, который подскажет специалистам, в норме ли проводящая система сердца или же с ней что-то неладно.
От колокольни и до кладбища недалеко
Вне всяких сомнений, ЭКГ
[62] – самый важный метод диагностики в кардиологии и экстренной медицине. Тут некоторые мужчины могут заметить: «Я это знаю еще со времен медкомиссии в бундесвере!»
[63] Но их я, увы, разочарую. Потому что для обследования, о котором далее пойдет речь, я бы попросил трусы не снимать. ЭКГ расшифровывается как «электрокардиограмма», или «запись сердечных токов». То есть она дает возможность представить электрическую деятельность сердца в виде линейного графика. Перед каждым этапом работы сердца мышечные клетки возбуждаются, и это можно зарегистрировать.
Если рассматривать мускулатуру сердца как двигатель, то импульс возбуждения подобен искре зажигания. Чтобы его записать, к грудной клетке прикрепляют электроды, регистрирующие электрическую активность волокон сердечной мышцы, а точнее – колебания напряжения. Полученные значения затем визуализируются в форме линии на экране или распечатке.
Электрокардиографию можно проводить по-разному. Самый известный способ – ЭКГ покоя. Через эту процедуру рано или поздно проходит каждый во время визита к лечащему врачу, длится она не дольше одной-двух минут. А в экстренной медицине это и вовсе незаменимый метод. Но его недостаток в том, что на экране можно увидеть и оценить только то, что происходит в груди в данный момент.
Если пациент жалуется на экстрасистолию при нагрузках, а в состоянии покоя никаких жалоб у него нет и перебоев с сердцем не наблюдается, ЭКГ покоя не годится. В таком случае лучше сделать ЭКГ с нагрузкой. Пациенту, находящемуся в сидячем или полусидячем положении, дают физическую нагрузку минут на пятнадцать; как правило, он должен крутить педали специального тренажера наподобие велосипеда. При этом нагрузку постепенно повышают. Тест прекращают, когда пациент оказывается больше не в состоянии двигать ногами либо когда возникает опасность для здоровья. Необходимо иметь в виду, что запись будет тем убедительнее, чем ближе пациент подойдет к границе своей максимальной нагрузки. Однако обследование в любом случае прекращают при частоте пульса, равной 220 ударам в минуту минус возраст (то есть для 70-летнего человека – при 150 ударах в минуту).
Пока пациент налегает на педали, ему периодически измеряют давление и частоту пульса. Но главное – это возможность снять ЭКГ при возрастающей нагрузке, благодаря чему удается проследить, меняются ли показания и если да, то как, и не проявляются ли у пациента нарушения сердечного ритма, боли в груди, головокружение или одышка. Да и потом, когда он отдыхает, продолжают измерять давление и пульс: только так можно получить представление о тренированности пациента. Чем быстрее после нагрузки восстанавливаются частота сердечных сокращений и кровяное давление, тем в лучшей он форме.
Еще одна возможность, более затратная, – длительная ЭКГ, когда пациент должен от одного до трех дней носить на себе прибор, постоянно фиксирующий работу сердца
[64]. Так можно установить, насколько стабилен нормальный сердечный ритм и нет ли опасных изменений при повседневных физических нагрузках. Например, во время секса. Или при просмотре серии послематчевых пенальти. Или когда пациент наслаждается звуками скрипки на концерте симфонического оркестра под управлением дирижера Андре Рьё.
