Хорошо, мы выучили этот урок и теперь будем умнее. Мы дадим наше лекарство группе из 50 простудившихся, а 50 человек, составляющих вторую группу, не будем лечить вообще (научно эти группы обозначаются как «экспериментальная» и «контрольная» соответственно, а само исследование называется «контролируемое»). И снова проверим их через неделю. В этот раз наблюдаем такую картину: 35 больных, принимавших наше лекарство, вылечились, а среди контрольной группы здоровы только 30. «Вот теперь-то точно успех», – подумаем мы и будем снова неправы.
Но тут потребуется лирическое отступление. Еще в XVIII в. врач Джон Хайгарт написал статью о том, что обычные деревянные иглы для укалывания (тогда акупунктура была серьезной медицинской дисциплиной) действуют так же, как и очень дорогие металлические, если пациенты не видят между ними разницы
{30}. А в 1955 г. ученый из США Генри Бичер подробно описал эффект плацебо
{31}. С тех пор присутствие этого эффекта всегда принимается во внимание во время клинических исследований всех лекарств, хотя периодически эта практика подвергается критике
{32}. Считается, что благодаря плацебо-эффекту обычно вылечивается 35 % больных
{33}, хотя, конечно, все сильно зависит от каждого конкретного случая. Оказывается, сам факт ожидания выздоровления запускает в мозге и нервной системе целый каскад реакций, которые сами по себе способны оказывать терапевтические эффекты
{34},
{35},
{36},
{37},
{38},
{39}. Получается, есть вероятность, что наше лекарство не обладает никакими целебными свойствами, просто больным полегчало от того, что они ожидали улучшения своего состояния. Чтобы мы могли оценить эффективность нашего лекарства, контрольная группа должна получать плацебо – подобные эксперименты называются «плацебо-контролируемыми». Дабы не ошибиться в очередной раз, не будем изобретать велосипед и посоветуемся со специалистами. Они нам объяснят, что сегодня золотой стандарт в доказательной медицине – двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. «Плацебо-контролируемое» – уже знакомый нам термин. «Двойное слепое» означает, что ни экспериментатор, ни пациент не знают, получают они плацебо или нет. Состав групп становится известен только после окончания эксперимента. «Рандомизированное» – участники обеих групп отбираются случайным образом. Оба этих условия необходимы для того, чтобы на ход эксперимента не повлияли никакие сторонние факторы. За счет того, что набор групп отдается полностью на откуп случая, при достаточно большой выборке нивелируется весь «белый шум». При этом на ход эксперимента повлиять не могут ни испытуемые, ни ученые, потому что никто из них не знает, кто получает лекарство, а кто – пустышку
{40}. Благодаря этой сложной процедуре современная медицина (в том числе психиатрия) становится настоящей наукой. Мы можем делать статистически значимые выводы. Можем предполагать, что тот или иной препарат/ген/образ жизни влияет на организм человека определенным образом, хотя и пока не известно, каким именно.
Над кукушкиным гнездом: неудобные вопросы психиатрии
Трудности, связанные с диагностикой и определением нормы, – не единственный камень в огород психиатрии. Вторая по важности претензия критиков – психиатрические методы лечения проносят скорее вред, чем пользу, и вообще действуют как тоталитарная машина подавления, а не как средство максимальной интеграции нестандартных людей в социум. Общество со своей стороны до сих пор не всегда способно разделять моральные и медицинские оценки в отношении психически нездоровых людей и склонно преувеличивать их потенциальную опасность.
Темное прошлое
Психиатрия долгое время была не в ладах с гуманизмом – трудно забыть кандалы и избиения в Бедламе, насильственную стерилизацию и эвтаназию в нацистской Германии или популярную в 1940-х лоботомию. Но если так рассуждать, можно вспомнить, что христианство в свое время отметилось в истории значительными кровопролитиями – но ведь это не означает, что теперь надо с подозрением глядеть на каждого священника. По мере появления новых знаний и развития общества меняются и подходы. Главное – способность признавать ошибки и делать из них выводы, а в этом плане прогресс в психиатрии заметен, хотя еще и есть над чем работать.
Добавим, что далеко не все методы лечения на деле так ужасны, как мы их себе представляем. Взять хотя бы оскароносную роль харизматичного преступника Макмерфи в исполнении Джека Николсона в фильме «Пролетая над гнездом кукушки». В конце истории главный герой проходит лоботомию и представляется нам беспомощным и слабоумным, а сама психиатрическая больница символизирует тюрьму с медсестрами-надсмотрщицами. Однако созданная Милошем Форманом картина имеет мало общего с реальностью даже психиатрических больниц 1960-х гг. Хотя бы потому, что последняя лоботомия в Орегонской больнице, где проходили съемки, случилась в 1958-м
{41}. Кроме того, лоботомия (или, как врачи ее называют, «лейкотимия») была адекватным методом для своего времени. Большинство ключевых лекарств (транквилизатор диазепам, антидепрессант амитриптилин, нейролептик хлорпромазин) были открыты лишь в 1950-х гг., а до этого времени психиатры не имели практически никаких фармацевтических инструментов лечения. Поскольку лейкотимия прописывалась обычно тяжелым больным, альтернативой ей было приковывание к кровати или содержание в холодной воде. Результаты обнадеживали: исследование 1961 г., рассматривавшее 9284 случая лоботомии, показало, что 69 % больных после операции стало легче, а ухудшения наблюдались лишь у 6 %
{42}. Отметим, правда, что и требования к исследованиям в те годы были менее строгими – но, опять-таки, на том этапе развития психиатрии это был прогресс. К слову, за изобретение лоботомии португалец Эгас Мониц получил Нобелевскую премию в 1949-м, причем комиссия отказалась ее отзывать спустя полвека, даже несмотря на все споры вокруг его методов
{43}. Кроме того, психиатрия даже не отказалась полностью от «хирургических» методов лечения, поскольку у этого направления есть перспектива. Ученые из отделения нейрохирургии Медицинской школы Сан-Пауло проанализировали 56 случаев лейкотимии. Они пришли к выводу, что аккуратные хирургические вмешательства (со времен лоботомии врачи научились проводить операции на мозге точнее, без заметных побочных эффектов, за счет минимальной инвазии) приводят к улучшениям в 57 % случаев шизофрении. Причем речь идет о сложных больных, которым фармакотерапия не помогла
{44}.
