21. Если пациент получал увеличенную дозу хлорида калия, но не умирал, вещество быстро выводилось из организма, и никаких следов передозировки не оставалось. Передозировку невозможно было установить и при вскрытии.
22. Большинство пациентов отделения интенсивной терапии получали назначенные лекарства каждый час.
23. Медсестры часто добавляли необходимые препараты в пакет капельницы.
24. Как правило, в отделении находилось около 13 пациентов; за ними ухаживали бригады из шести-семи врачей. Здесь также работало немало клинических ординаторов, пульмонологов, прочего персонала. Но чаще всего, и особенно в ночную смену, в отделении оставалось 10–11 медсестер, каждая из которых работала с одним-двумя пациентами.
25. Как правило, медсестры сами решали, с какими пациентами работать, и продолжали следить за их состоянием вплоть до момента выписки. Большинство пациентов проводили в отделении интенсивной терапии одну-две недели.
26. Хотя многие пациенты отделения были в полубессознательном и настолько тяжелом состоянии, что смерть могла наступить в любой момент, предполагалось, что состояние большинства из них может улучшиться.
27. Как и многие медсестры отделения интенсивной терапии, Болдинг выбирала более сложных пациентов, в особенно тяжелом состоянии, после травм. Менее опытные или уверенные медсестры были рады оставить ей таких пациентов.
28. Медицинские препараты находились в открытом доступе.
29. Один из помощников врача находился в отделении примерно в 70 % случаев наступления смерти у пациентов Болдинг. Но он работал также и в других сменах, где эпидемии остановок сердца не наблюдалось. Эпидемия продолжалась, и когда у него был выходной, а Болдинг была на работе.
30. Во время большинства случаев остановки сердца на дежурстве также были три другие медсестры, но эпидемия продолжалась и в их отсутствие.
31. Никто из других медсестер не присутствовал на работе во время всех без исключения случаев остановки сердца у пациентов Болдинг.
Упражнение 29. Взрыв на линкоре USS «Айова»
19 апреля 1989 года 47 моряков погибли при взрыве пяти 40-килограммовых мешков пороха, когда гидравлический пробойник-досылатель втолкнул порох в 40-сантиметровую башню второго орудия линкора «Айова». Инцидент произошел во время участия корабля в учебных стрельбах недалеко от побережья Пуэрто-Рико. Пожар в башне орудия не могли потушить полтора часа.
В ходе первого расследования, проводившегося морским ведомством США, в котором участвовало более 50 экспертов из семи военных лабораторий, следователи исходили из предположения о том, что взрыв произошел случайно, поэтому искали в первую очередь: 1) подтверждения механических повреждений орудия; 2) следы электростатической искры, из-за которой мог возгореться порох; 3) признаки непроизвольного возгорания пороха. Довольно быстро было возбуждено уголовное дело: обнаружилось, что один из членов орудийного расчета, матрос Клейтон Хартвиг, указал в качестве бенефициара по своему полису страхования жизни одного из друзей, служившего на этом же корабле. При наступлении смерти застрахованного по естественной причине новый бенефициар получал 50 тысяч долларов, при гибели же Хартвига тому досталось бы 100 тысяч.
Следственная комиссия предположила, что Хартвиг и был виновен во взрыве. Родственники же и друзья Хартвига утверждали, что следствие велось с нарушениями и морское ведомство пыталось сделать из погибшего Хартвига козла отпущения, чтобы отделаться от обвинений в неисправности оборудования и недостаточно качественной профессиональной подготовке команды корабля.
А вы что думаете?
С помощью восьми шагов проверки гипотез определите, какая из следующих четырех гипотез о причинах взрыва наиболее вероятна:
1) механические неполадки в системе подачи снаряда;
2) электростатический разряд;
3) случайный сбой работы пробойника-досылателя, подающего порох;
4) взрывное устройство, установленное матросом Клейтоном Хартвигом.
Согласно последней из этих гипотез, Хартвиг подсунул взрывное устройство на место упаковки со свинцовой фольгой для прочистки ствола орудия, которую командир орудия положил между первым и вторым мешками с порохом, поблизости от того места, где лежат снаряды. Хартвиг отдал приказ неопытному моряку, работающему на пробойнике, придавить мешки, в результате чего взрывное устройство было раздавлено, взорвалось и подожгло порох.
Факты (собраны из статей в U. S. News & World Report от 23 апреля 1990 года и Washington Post за 1989–1990 годы)
1. В ходе подготовки к стрельбам, во время заряда трех орудий второй башни, член экипажа, работавший на центральном орудии, закричал в телефон: «У меня тут проблема. Я не готов. У меня проблема, я не готов!» В этот момент порох взорвался.
2. Убитые члены экипажа оказались в неестественных позах, сидевшими на корточках и пригнувшимися, что указывает на то, что они понимали, что сейчас будет взрыв.
Взрывчатое вещество
3. В стрельбах использовалось оставшееся со времен Второй мировой войны взрывчатое вещество в форме нитроцеллюлозы, которая в 1987 году была заново упакована в мешки, произведенные еще в 1945 году. На дне каждого из мешков лежал гранулированный черный порох, который при выстреле вспыхивал первым и служил поджигателем для нитроцеллюлозы.
4. Мешки со взрывчатым веществом три прошлых летних месяца пролежали на жаре в закрытых металлических баржах. Было выдвинуто предположение, что такие условия хранения могли привести к повышению взрывоопасности. Но после проверки образцов из 387 мешков, использованных на линкоре «Айова», оказалось, что, хотя взрывчатое вещество и хранилось на солнце, вероятности преждевременного возгорания не было. Хранение на солнце как раз снижает срок хранения пороха и точно не повышает его взрывоопасности.
5. Чтобы проверить, мог ли использованный в тот день на линкоре «Айова» порох воспламениться случайно, эксперты сжимали его под большим давлением, растирали в специальных жерновах, даже сбрасывали 40-килограммовые мешки с высоты 12 и 30 метров. Взрывчатое вещество измельчали, перемалывали, растирали на вращающемся барабане, жгли обычными зажигалками. Выяснилось, что при достаточном давлении возгорание взрывчатого вещества или лежащего внизу черного пороха возможно, но не в тех условиях, в которых он хранился на линкоре «Айова».
6. В день взрыва на корабле были проведены испытания с пятью реальными мешками взрывчатки, а не с более легкими мешками, которые должны были использоваться по протоколу.
7. Проведенные испытания показали, что случайное возгорание взрывчатого вещества было крайне маловероятно, но все же не невозможно. Таких возгораний никогда не случалось в ходе ни одного из десятков тысяч выстрелов, произведенных из 40-сантиметровых орудий в ходе учебных стрельб и реальных боев.
