Если наша цель – понять, какое значение имеют регулярные гастроли очень успешных музыкантов, последние как раз и могут стать корректной группой для исследования. С другой стороны, если цель – определить влияние художественного образования на музыкальные достижения, тогда включение в выборку только успешных музыкантов даст искаженный подход.
В ряде ситуаций мы просто не имеем возможности провести рандомизацию людей или ситуаций по этическим соображениям или просто из-за затратности, поэтому нужны иные типы экспериментов.
Исследование здоровья медсестер – пример когортного исследования, где одну группу лиц отслеживают в плановом порядке в течение некоторого времени. Недостатки такого подхода (помимо смещения выборки) следующие: можно собрать одинаковые данные на каждого участника, но отслеживание в течение долгого времени дорого стоит, к тому же может наблюдаться значительное число выбывших. Если интересующие экспериментаторов результаты встречаются редко, понадобится расширенная выборка. При этом нет гарантии, что наблюдение охватит достаточное количество случаев.
Еще один вариант – исследование методом «случай-контроль», которое в целом направлено в прошлое. Берутся две группы, различные по некоторому свойству (например, люди с рыжими волосами и без), и изучается различие между ними (к примеру, генетическая вариация). Но, поскольку модуляции только наблюдаются (без активного вмешательства), нельзя быть уверенным в отсутствии неизмеренных искажений.
Как контролировать
Вехой в истории медицины – и, возможно, первым примером выборочного контролируемого эксперимента – стал 1946 год, когда Брэдфорд Хилл с коллегами из Совета медицинских исследований Великобритании провели сравнительное исследование постельного режима и антибиотика стрептомицина в лечении туберкулеза
[279]. Каждый госпиталь, участвующий в исследовании, получил набор пронумерованных и запечатанных конвертов, в которых содержались врачебные предписания (пребывание в постели или стрептомицин). Когда все пациенты, участвующие в исследовании, были подобраны, конверты открывались строго по очереди
[280].
Как и в исследовании Линда, ученые не просто смотрели на показатели до и после применения стрептомицина, но сравнивали препарат со стандартом лечения на тот момент, а именно постельным режимом. Это важно, поскольку сравнение состояния пациентов до и после воздействия может выявить улучшения даже при абсолютно неэффективной терапии, если самочувствие просто улучшается со временем или сам факт воздействия стал позитивным.
К примеру, больные, убежденные, что антибиотик поможет им справиться с вирусом гриппа, иногда требуют у врачей прописать лекарство, пока те наконец не сдаются. Если они в результате выздоравливают (как в целом большинство людей), это не имеет отношения к лекарству: просто таково неизбежное течение болезни. Что бы они ни предприняли в определенный момент заболевания – выпили чашку кофе или просидели несколько часов у телевизора, – все дало бы одинаковый эффект.
Еще один резон в пользу контрольной группы таков: в реальности мы не выбираем между новым лечением и его отсутствием вообще, мы хотим знать, какой набор вариантов самый эффективный. Соответствующая контрольная группа определяется как по этическим, так и по техническим соображениям, поскольку нельзя разграничивать действенную терапию и пациента, и важно учитывать роль воздействия на исход.
Иногда можно сравнить воздействие и стандартное лечение, иногда – применить плацебо. Это реально в отсутствие стандартной терапии или вследствие смещения в методике эксперимента. Как бы то ни было, лечение, которое намного хуже общепринятого, все же может оказаться лучше, чем ничего.
Определить соответствующее плацебо – штука непростая, но, по сути, оно сильнее всего напоминает реальное вмешательство, когда не известно ключевое эффективное свойство. В простейшем случае, если лекарство дается в виде таблетки, самое распространенное плацебо – это таблетка-пустышка. В другом случае, если воздействие – это рассылка сообщений на тему заботы о здоровье, в качестве плацебо могут выступать тексты с информацией, не касающейся здоровья. С другой стороны, пустышку для акупунктуры определить гораздо сложнее. В экстремальных экспериментах, объектом которых становится болезнь Паркинсона или другие проблемы со здоровьем, используется симуляция операционного вмешательства, чтобы учесть воздействие хирургии как таковой
[281].
Эффект плацебо, когда вмешательство без применения известных активных ингредиентов все же улучшает исход, может дать странные результаты
[282] и даже иметь место, когда пациенты знают, что им дают пустышку
[283]. Отмечались случаи побочных действий при плацебо
[284] и, при сравнении с ним, – различия результатов в зависимости от дозировки (больше таблеток – сильнее проявление) и вида лекарства
[285].
Еще один ключевой показатель исследования со стрептомицином: эксперимент был слепой, и ни пациенты, ни те, кто оценивал их состояние, не знали, кто какое лечение получает
[286]. Это важный шаг по предотвращению предвзятости, поскольку больные, ожидающие, что препарат принесет им пользу, могут по-разному сообщать врачу о симптомах, да и те могут предвзято судить о состоянии пациента, если будут знать о его терапии.
В исследовании, тестирующем виды борьбы с разными типами склероза, также оценивалось значение слепого эксперимента: одних и тех же пациентов проверяли неврологи, проводившие слепое лечение, и те, кто знал, кто в какой группе находится. Через два года регулярных наблюдений «слепые» неврологи обнаружили, что ни одно из применяемых ими воздействий не оказало эффекта
[287]. А оценки «неслепых» докторов в одной из групп выявили улучшение. Причина в том, что оценка пациентов носила качественный характер, и неврологи, знающие, к какой группе принадлежит тот или иной пациент, могли находиться под влиянием этого знания, расставляя рейтинги. Если выявление результатов эксперимента основано на подобном знании (и не важно, анализируется состояние пациентов при клинических испытаниях или рост цветов в вашем саду), то информация о распределении по группам может изменить интерпретацию имеющихся доказательств.
