JetBlue близко к нулю
С самого открытия в 2000 году авиакомпания JetBlue стала известна непримиримым подходом к плохим погодным условиям. Она отменяла в разы меньше рейсов, чем другие авиакомпании, и давала указание пилотам в подобных случаях как можно быстрее отгонять самолет от терминала, чтобы оказаться рядом со взлетно-посадочной полосой, когда та освобождается для взлета, даже если это означает, что полностью загруженный борт будет долго стоять на летном поле. Несколько лет этот порядок, казалось, работал. Задержки рейсов на аэродроме были не слишком долгими, а пассажиры в целом не возражали. Но все же это рискованная стратегия – длительная задержка пассажиров на взлетной полосе в случае внезапного ухудшения погодных условий.
Все изменилось 14 февраля 2007 года. Сильнейший ледяной ураган в международном аэропорту Нью-Йорка имени Дж. Ф. Кеннеди вызвал множество повреждений, но ни один перевозчик не пострадал так, как JetBlue, чьи решительные пилоты застряли на взлетных полосах (некоторые буквально, так как замерзло шасси), и ни один терминал не был готов принять их обратно. Измученные пассажиры нескольких самолетов оказались запертыми почти на 11 часов в перегретых непроветриваемых салонах со скромными запасами еды и воды. В СМИ появились гневные отзывы от перенесших это испытание. Они стыдили Дэвида Нилемана, руководителя JetBlue, который в эфире CNBC сказал, что «на самом деле, мы проделали огромную работу, доставая всех этих пассажиров из самолетов». JetBlue объявила об отмене более 250 рейсов из 505 в тот день – гораздо больше, чем любая другая компания. Это привело к потере миллионов долларов и бесценного доверия пассажиров.
В случае с JetBlue каждый из тысяч рейсов, взлетевших раньше конкурентов в условиях погодной задержки, был близок к провалу. Пока перевозчику сходила с рук эта рискованная стратегия, руководители, поначалу выражавшие озабоченность подобным отношением к задержкам, становились все более расслабленными, даже когда задержки стали более долгими и частыми. Так, доля погодных задержек JetBlue по два часа и более выросла примерно в три раза с 2003 по 2007 год, в то время как у остальных основных авиалиний США осталась прежней (см. врезку «Проблема JetBlue на взлетной полосе»).
Вместо того чтобы осознать, что резкий рост количества задержек отражает резкий рост риска, руководители JetBlue видели только удачные полеты. Понадобились обязательные условия – разрушительный ледяной шторм, – чтобы скрытая ошибка обернулась кризисом.
Выявление и предотвращение ситуаций, близких к провалу
В нашем исследовании предлагается семь стратегий, которые могут помочь организаторам опознать опасные промахи и выяснить причины скрытых ошибок, которые за ними стоят. Многие из этих стратегий мы разработали в сотрудничестве с NASA – организацией, которая поначалу не спешила признавать релевантность опасных промахов, а теперь разрабатывает корпоративные программы для их выявления, поиска причин и предотвращения.
1. Проявляем внимание к высокому давлению
Чем большее давление оказывается при достижении производственных целей, таких как жесткие сроки, низкая стоимость или определенные показатели производительности, тем больше руководители склонны недооценивать промахи или считать их свидетельством правильно принятых решений. Управляющие BP знали, что компания имеет перерасход в размере $1 млн в день за аренду буровой установки и сборы подрядчиков, что, безусловно, повлияло на неспособность распознать предупреждающие знаки.
Эффект высокого давления также внес свой вклад в крушение шаттла «Колумбия». Выделение изоляционной пены из внешнего топливного бака повредило крыло при взлете, что стало причиной разрушения летательного аппарата при входе в плотные слои атмосферы. Руководителям было известно о ситуации с пеной с самого начала программы запуска шаттлов, они были в курсе происходящего на ранних этапах. Но десятки полетов прошли без серьезных сбоев, и удары кусков пены стали считаться издержками процесса, а вовсе не серьезными промахами. Этот классический случай нормализации отклонения усугубился огромным политическим давлением, под которым находилось агентство во время сборки основной части Международной космической станции. Руководители знали, что из-за задержки шаттлов замедлится вся работа на станции.
Несмотря на новые опасения насчет кусков пены, возникшие из-за недавнего весьма драматического промаха (исследование которого шло полным ходом), «Колумбия» взлетела. Согласно информации Совета по расследованию аварии шаттла «Колумбия», «давление плана работ по обеспечению проходящего полета создало организационную атмосферу, в которой все чаще принимались за норму отклонения от спецификаций в работе компонентов и систем».
Психологическое исследование показывает, что, когда люди принимают решения под давлением, они склонны больше доверять эвристике или проверенным методам и, таким образом, более подвержены искажениям. В рабочей атмосфере с высоким давлением руководителям стоит ожидать, что люди будут скорее подвержены отклонению в сторону результата, чем нормализации отклонений, и будут более склонны верить в то, что их решения верны. Организациям следует поощрять или даже требовать от работников проверки своих решений в периоды давления и спрашивать себя: «Если бы у меня было больше времени и ресурсов, принял бы я такое же решение?»
2. Учимся на отклонениях
Как можно предположить исходя из кризисов Toyota и JetBlue, реакция руководства на некоторые отклонения от нормы в работе часто состоит в пересмотре приемлемости рисков. Наше исследование показывает, что в таких случаях люди, принимающие решения, могут хорошо понимать статистический риск, выраженный отклонением, но все меньше об этом беспокоятся.
Мы ясно наблюдали этот эффект в ходе лабораторного эксперимента. Мы смоделировали космическую миссию и попросили участников контролировать движение вездехода по Марсу. Каждое утро они получали прогноз погоды и должны были решить, ехать или нет. На второй день стало понятно, что вероятность песчаной бури составляет 95 %, а вероятность необратимого отказа колес в этом случае – 40 %. Половине участников сообщили, что вездеход успешно ездил в песчаные бури в прошлом (это правда, он остался невредим в нескольких предыдущих опасных ситуациях), а другой половине не дали никакой информации о поведении вездехода в бурю. Когда пришло время принимать решение, рисковать или нет, три четверти первой группы предпочли продолжать движение, в другой же группе на это решились всего 13 %. Все участники подтвердили, что им известно о вероятности отказа 40 %, но в первой группе к этому уровню риска относились гораздо спокойнее.
Руководителям следует искать отклонения от нормы в работе и выяснять, связано ли это с причинами, побудившими их пренебрегать сопутствующим риском. Можно задать себе вопрос: «Всегда ли мы были спокойны при данном уровне риска? Изменилась ли со временем наша линия поведения в рискованной ситуации?»
3. Находим первопричину
