В 1962 году сенатор Теннесси Эстес Кефовер и член палаты представителей Арканзаса Орен Харрис предложили поправку к федеральному закону от 1938 года о пищевых продуктах, лекарственных средствах и косметике, призванную значительно ужесточить правила регистрации лекарств. Эта поправка являлась ответом на трагедию с талидомидом, в результате которой между 1960 и 1962 годами около десяти тысяч детей по всему миру родились с физическими недостатками. Причиной тому стало новое успокоительное талидомид, прописываемое беременным при утренней тошноте. В США таких случаев было относительно мало благодаря добросовестности (названной позднее «доблестью») одного из сотрудников Управления по контролю за продуктами и лекарствами, отказавшего в официальном разрешении на использование этого лекарства, поскольку препарат не прошел должных испытаний.
В поправке Кефовера-Харриса говорилось о том, что для появления лекарства на рынке его создатели должны четко определить заболевание, которое это лекарство должно лечить. Опять же, в данном случае четкость психиатрической классификации оказалась обязательной, хотя и по коммерческим соображениям. Например, если в инструкции по применению лекарства говорилось, что оно имеет свойства антидепрессанта, то такое объяснение, по мнению Кефовера и Харриса, являлось недостаточным. Требовалось привести конкретное название того заболевания, против которого направлено лекарство, в данном случае – это депрессия. Как говорил британский психиатр Дэвид Хили, эта ситуация стала поворотным моментом в современном отношении к депрессии как к болезни
[182]. Благодаря поправке Кефовера-Харриса, мы сегодня наивно полагаем, будто у понятия «депрессия» есть четкие границы, удивительным образом совпадающие с границами применения фармацевтических препаратов.
К 1973 году АПА уже столкнулась с обвинениями в псевдонаучности и гомофобии, а также вынуждена была существовать в условиях регрессии моральных стандартов относительно того, что есть нормальность. Не менее проблематичным являлось и то, что эта организация очевидно угрожала долгосрочной прибыли крупных фармацевтических компаний. И общество, и экономика были настроены агрессивно по отношению к психиатрии, ставя под вопрос необходимость существования данной науки. В конечном итоге ученые из Сент-Луиса в этом кризисе одержали победу, и антитеоретический диагностический подход превратился из неважного, периферийного подхода в самый главный и официально принятый. Однако для того, чтобы совершить этот переворот во взглядах, потребовалось участие одной неугомонной личности из высших кругов АПА.
Роберт Спитцер имел уже за плечами традиционную карьеру психиатра, когда в 1966 году он присоединился к Нью-Йоркскому государственному психиатрическому институту. С авторами DSM-II он познакомился в столовой Колумбийского университета в конце 1960-х годов, однако теории психоанализа, которые пропагандировали его коллеги, казались ему скучноватыми
[183]. Спитцер любил борьбу. Он вырос в Нью-Йорке в семье еврейских коммунистов и всю свою юность вел долгие политические и интеллектуальные споры со своим отцом, в том числе и по поводу симпатий последнего к политике Сталина. Сегодня Роберт Спитцер признан самым влиятельным американским психиатром второй половины XX века. Он обладал не только идеями, но и энтузиазмом, и воображением. Главное, чего недоставало АПА и что в избытке имел Спитцер, так это стремление к радикальным изменениям.
В конце 1960-х годов Спитцер начал интересоваться проблемой классификации диагнозов, устранение которой могло изменить положение вещей. Однако он играл в АПА незначительную роль, пока ему не дали задание разрешить споры, разгоревшиеся вокруг вопроса о гомосексуальности. Для этого Спитцер развернул агрессивную кампанию внутри самой АПА, предложив альтернативное описание заболевания – «нарушение сексуальной ориентации»: оно подчеркивало, что понятие страдания должно предшествовать любому диагнозу о сексуальном расстройстве. Это было тонкое, но важное различие. Спитцер настаивал на том, что психиатр должен стремиться не делать человека «нормальным», а облегчать его страдания, другими словами, вести его к счастью. В 1973 году в полемику с ним вступили старшие коллеги по АПА, однако он вышел из спора победителем. Благодаря Спитцеру вопрос сексуальной нормальности был заменен (не целиком, но почти) вопросом о классификации страдания, и, таким образом, характер психического заболевания стал трактоваться более широко.
Через год Спитцеру пришлось решать следующую политическую проблему – разбираться с надежностью диагнозов АПА. DSM-II к этому времени выглядел уже устаревшим, да и в любом случае его следовало переписать в связи с изменением критериев постановки диагноза в ВОЗ. Спитцер был назначен председателем оперативной группы по вопросам номенклатуры и статистики, призванной окончательно решить вопрос с диагнозами, над которым бились уже десять лет. Вскоре он уже сам решал, кто войдет в состав оперативной группы. Ученый тщательно отобрал восьмерых членов АПА с очевидным намерением низвергнуть существующие теоретические принципы этой организации и заменить их методами группы психиатров из Сент-Луиса.
Четыре из восьми членов группы Спитцера были из Сент-Луиса, которых он называл родственными душами. Остальные четверо, по мнению Спитцера, могли положительно отнестись к перевороту, который он планировал. Назначая Спитцера, АПА надеялась, что более строгие диагностические категории приведут к сокращению количества диагнозов (конечно, на это надеялись и компании, оказывающие услуги по страхованию здоровья). Предполагалось, что более суровые критерии диагноза усложнят его постановку. Однако они не учли всеобъемлющий характер подхода оперативной группы к классификации, результатом которого стало непрерывное увеличение числа признанных психических заболеваний.
Был записан каждый известный психиатрический симптом, рядом с ним – диагноз. Группа воспользовалась классификацией 1972 года школы из Сент-Луиса, добавив к ней новые симптомы и критерии
[184]. Работая в своем кабинете на Манхэттене и заставляя членов оперативной группы перечислять симптомы и диагнозы, словно диктуя какой-то бесконечный психиатрический «список покупок», Спитцер оставался невозмутим. Ходили слухи, что он говорил: «Я ни разу не видел диагноза, который бы мне не понравился»
[185]. Так создавался новый справочник психиатрической и поведенческой терминологии.
Относительно несчастный
В 1978 году в результате работы Спитцера и его коллег по группе появился документ, легший в основу третьего издания справочника, DSM-III, – пожалуй, самого революционного и спорного документа в истории американской психиатрии. Справочник был завершен в 1979 году и опубликован в 1980-м. Он имел мало общего со своим предшественником 1968 года. В DSM-II перечислялось всего 180 категорий на 134 страницах. DSM-III содержал 292 категории на 597 страницах. Ранее представители школы Сент-Луиса считали, что человеку можно ставить диагноз, только если у него наблюдается какой-то определенный симптом в течение целого месяца. Никак не обосновывая свое решение, составители DSM-III сократили этот период до двух недель.
