Во многих смыслах Канада схожа с США. До повсеместного введения в 1960-х системы Medicare у этих стран были сопоставимые показатели. С тех пор стоимость медицинских услуг в Америке росла гораздо быстрее, чем в Канаде: в 2013 году расходы на душу населения в США составили 9086 долларов, а в Канаде только 4569 долларов. Результативность же медицинской помощи оказалась выше в Канаде, чем в США (подробнее об этом ниже; см. [Дрессель, 2006])
[49].
Важно, что мы не работаем со структурными отклонениями, приводящими системы здравоохранения на грань банкротства. И дело тут не в Obamacare: качество работы американской системы здравоохранения снижается из-за системы оплаты оказанных услуг, поощряющей количество, а не качество работы, и создающей стимул для неэффективности и напрасной траты ресурсов [Брукс, 2012b].
Обобщая, спросим: можно ли считать результаты американской системы здравоохранения следствием чудодейственного влияния конкуренции?
[50] А если не обобщать, процитируем мнение многих американских экспертов по этому поводу.
Государственный контроль сглаживает конкуренцию под видом стремления к единообразию, но именно конкуренция способствует повышению качества здравоохранения и создает наилучшие возможности для контроля над расходами. Предприниматели, ориентирующиеся в первую очередь на потребителей, соперничают, потому что хотят предложить оптимальные подходы к заботе о здоровье, услуги высокого качества и лучшие технологические решения, стремясь предоставить максимум при минимальных затратах. Подобного рода конкуренция способствует контролю над издержками и стимулирует рост качества. [Херцлингер, 2007, с. 142]
[51].
Речь идет об американском здравоохранении? А есть ли доказательства? Если вы продолжаете делать то, что делали всегда, будете получать все тот же результат. Хотя и это не вполне верно: американцы получают все меньше, хотя платят все больше
[52].
Портер и Тайсберг о «правильной» конкуренции
В статье, опубликованной журналом Harvard Business Review, под названием Redefining Competition in Health Care («Пересмотр конкуренции в здравоохранении») [2004], а также в книге, вышедшей в 2006 году, Портер и Тайсберг, признавая, что в американской системе здравоохранения «сложилась гораздо более жесткая конкуренция, чем где угодно в мире», призывают к ее усилению – только «правильной», то есть «на уровне болезней и лечения». Они считают, что такой подход может стать «двигателем прогресса и реформ» и «создаст волну улучшений в области качества и эффективности» [2004, с. 21, 27, 30]
[53].
Авторы говорят о конкуренции старого типа, допускающей наличие лишь одного победителя. Они считают, что это «слишком широкое» определение в смысле спектра предоставляемых услуг (особенно в больницах), «слишком узкое» и «бессистемное» в рамках категорий услуг (с разделением на методы лечения, без анализа всего цикла терапии) и «слишком локализованное» по географическому признаку (объемы оказания отдельных услуг слишком малы, что препятствует накоплению опыта и максимизации качества работы провайдеров [2004; 2006, с. 151]). Обобщая, Портер и Тайсберг делают один из основных выводов: предпочтительны более крупные, менее локализованные, узкоспециализированные практики и больницы
[54].
Какой будет система здравоохранения, если все участники начнут уделять основное внимание ценности услуг для пациентов? Провайдеры предложат услуги, которые способны оказывать на максимально высоком уровне, и не будут пытаться продать как можно более широкий их набор каждому нуждающемуся. Уход организуется на основе диагноза и состояния, при этом работа на всех этапах будет скоординирована… Все меньше провайдеров станут пытаться обслужить всех пациентов, с любыми диагнозами; с другой стороны, оказываемые услуги будут гораздо более интегрированными… Объем избыточных мощностей, существующий сегодня, заметно сократится. Все больше региональных и национальных провайдеров услуг высочайшего качества заработают в нескольких регионах, формируя партнерские связи с местными учреждениями здравоохранения [2004, с. 382–383].
