Рынок – это прекрасно. Поверьте, я очень ценю возможность выбрать автомобиль или ресторан в соответствии с собственными предпочтениями. Если меня плохо обслужили, я ухожу в другое место. Не меньше я ценю и возможность выбирать себе врача. Но действительно ли свобода выбора и в том случае обеспечивает соблюдение моих интересов просто потому, что все врачи до смерти боятся, если я «уйду к другому провайдеру»?
В конкуренции ли дело?
Насколько связаны все эти рассуждения о пользе конкуренции с собственно фактом соперничества? Давайте разберемся, что же оно обозначает.
Представим одну из специализированных больниц, о которых пишут Портер и Тайсберг. Действительно ли она более конкурентоспособна? Можно утверждать: чем уже специализация больницы, тем меньше она соперничает с такими же узкопрофильными учреждениями. Сколько клиник, в которых лечат исключительно грыжи, может себе позволить каждый регион? Как и в бизнесе, конкуренция в значительной мере связана со стремлением подавить соперников на собственном рынке – к примеру, за счет слияний с кем-то из них, создания картелей, лоббирования законодателей ради льготных тарифов и т. д.
[59]
А еще существует конкуренция за финансовые результаты, и фармацевтические компании пытаются подкупить выписывающих препарат докторов с помощью разнообразных подарков, а также повлиять на результаты исследований действия препаратов за счет обеспечения финансирования этих самых исследований.
Вряд ли Портер и Тайсберг мечтали об этом. Но часто именно это мы с вами и получаем. В здравоохранении это может быть особенно опасным, и не только потому, что связано с вопросами жизни и смерти, но и потому, что применение принципа полной ответственности покупателя (когда защита его интересов – его же дело) здесь означает запредельную степень цинизма, потому что в здравоохранении продавец услуг осведомлен принципиально лучше, чем покупатель.
Издержки конкуренции
Автор одной из статей в New York Times считает, что высокая стоимость медицинских услуг в США связана с избыточной конкуренцией: «Дублирование обработки обращений, огромное количество страховых продуктов, сложная система оплаты счетов, высокие расходы на маркетинг [а также огромный объем бумажной работы, которой приходится заниматься американским врачам и больницам и которой вовсе не существует ни в Канаде, ни в Британии] приводят к росту административных расходов» [Бернасек, 2006]. Приведу яркий пример как раз на эту тему.
Это произошло ‹…› в отделении экстренной помощи. Женщина была доставлена в 4 утра с кровотечением в верхних отделах желудочно-кишечного тракта ‹…› Пациентка застрахована. Доктор вызвал гастроэнтеролога, который должен был провести экстренную операцию и остановить кровотечение, но тот отказался заниматься больной до получения согласования со страховой компанией: он прекрасно понимал, что иначе его работа не будет оплачена. Больше часа доктор пытался связаться со страховой компанией. За это время пациентке пришлось ввести четыре литра крови, чего не потребовалось бы, если бы операция началась немедленно. Когда возникли опасения, что женщина просто не доживет до вмешательства… доктор снова позвонил в страховую и сообщил, что если они срочно не авторизуют процедуру, он обратится в журнал Las Vegas Review Journal и расскажет об этой истории. Только тогда страховая согласовала проведение операции для остановки кровотечения [Хитченс, 1998, с. 66].
Гордон Бест, американец, много лет проживший в Англии, где он консультировал многих высокопоставленных чиновников из области здравоохранения, утверждает: в США «всем ясно ‹…› что наличие конкуренции между учреждениями здравоохранения серьезно осложняет работу всего рынка и повышает транзакционные и административные издержки, но не особенно влияет на результаты лечения» [2007, с. 11].
Какой же вывод мы можем сделать в отношении конкуренции? Действительно ли американская система здравоохранения из-за избыточного соперничества перестает функционировать? Да, в значительной степени это так. Так что в качестве решения для начала можно посмотреть проблеме в глаза. «Ответственных больше нет», – написал Харрис [2004] в статье, опубликованной New York Times, о проблемах, связанных с дефицитом лекарств. А кто должен быть ответственным? Если вы американец и думаете, что любой рынок обязан быть конкурентным, лучше закройте глаза и не читайте ответ, который я предложу в конце обсуждения следующего мифа.
Сотрудничество, а не индивидуализация
Бесспорно, всем свойственно конкурировать, и это имеет как позитивные, так и негативные последствия. Но мы также способны сотрудничать, из чего определенно следует больше хорошего, чем плохого. Особенно в здравоохранении.
Я говорю сейчас не только о соперничестве провайдеров услуг за клиентов, но и о конкуренции в целом за самые разнообразные ресурсы. Чего стоят одни лишь баталии в области законодательства и регулирования: врачи спорят за право увеличить число койко-мест, больницы бьются за повышение объема финансирования. В известном смысле все это можно понять, но в здравоохранении подобная борьба часто выходит за рамки разумного. И когда столько влиятельных лиц начинают уделять время исключительно лечению отдельных заболеваний, неудивительно, что пропаганда здорового образа жизни и профилактика получают минимум внимания. Конкуренция на руку тем, кто обладает авторитетом. В США, да и не только, во имя сохранения конкуренции система здравоохранения начинает страдать от избыточной индивидуализации: каждый пользователь, провайдер, регион, каждая услуга и организация – сами за себя.
