Конкуренция, рыночная или любая иная, только усугубляет эту ситуацию, углубляя разобщение: она поощряет одиноких волков, будь то индивидуалисты-профессионалы, самовлюбленные менеджеры или независимые страховщики.
Помимо лидерства
Ранее я объяснил, почему лидерство не следует отделять от менеджмента: менеджеры нуждаются в лидерах, а лидеры нуждаются в менеджерах – по крайней мере, так они будут знать, что происходит.
К несчастью, когда администрация возносится над оперативным полем, замкнувшись в собственных барьерах внутри своих границ, и старается управлять с помощью усиления контроля – со всеми измерениями и реорганизациями, – разобщенность между ней и рабочими группами только растет. И с другой стороны, если профессионалы не пожелают поднять глаза от своих проблем, станет еще хуже. Ничего удивительного, что так много людей в системе здравоохранения терпеть не могут коллег.
Соответственно, мы можем в равной степени винить в проблемах организации здравоохранения как несговорчивых профессионалов за их ширмами, так и зазнавшихся администраторов в их границах. Точно так же, как многим менеджерам не помешает слегка расслабиться, профессионалам полезно немного раскрыться. Хватит уже молоть муку только на своих мельницах, тщетно стараясь не допустить администраторов к контролю над собой. Обе партии должны понять, что сидят на разных концах одной скамейки.
11. Интеграция
Чтобы обеспечить здравоохранению конструктивную интеграцию наряду с дифференциацией, не позволяя последней перерасти в разобщенность, необходимо помнить о тех пропастях, которые раздирают систему на части. Мы поговорим о них, чтобы потом перейти к механизмам координации, которые или используются неправильно, или вообще не применяются для интеграции разных видов деятельности. После чего займемся различными формами организации, способными оживить и укрепить процессы интеграции в системе здравоохранения.
Помнитaе о разрыве
Когда вы сходите с поезда в лондонской подземке, голос в динамиках обязательно напоминает: «Помните о разрыве!» (Mind the gap). Это же напоминание относится и ко всем сферам здравоохранения: помните о разрыве между здоровьем и болезнью, профессионалами и администраторами, сертифицированными и «альтернативными» поставщиками услуг, пациентами и просто людьми, популяциями и социумом, медицинским и общественным уходом, этажами и границами, наслаивающимися на ширмы поверх покровов, и т. д. – без конца. Довольно этой разобщенности! Здравоохранение может стать системой (как оно себя величает) только в том случае, если сумеет преодолеть разрывы в коммуникации, координации, кооперации и сотрудничестве.
На рис. 6 показаны четыре основные группы таких разрывов: 1) разрыв с властью: между глобальным контролем (правительственным или со стороны страховых компаний) и учреждениями здравоохранения; 2) разрыв с администрацией: внутри этих учреждений, между управляющими сотрудниками верхнего, среднего и нижнего звена, а также по горизонтали – между областями, отделенными границами, в которых они действуют; 3) разрыв между специалистами: между разными поставщиками услуг здравоохранения; и 4) разрыв с обслуживанием: между поставщиками и потребителями услуг.
Рис. 6. Разрывы в системе здравоохранения
Поскольку эта книга посвящена менеджменту в здравоохранении, сфокусируемся на первых двух группах и постараемся понять, как можно свести к минимуму разрыв в уровнях между «верхами» и «низами». 1) «Верхи» смогут приблизиться к «низам», когда кто-то из администраторов – менеджеры, экономисты, правительственные чиновники – спустится с пьедесталов иерархии для более тесных контактов с теми, кто занимается конкретной деятельностью. 2) Основание приподнимется «вверх», когда действующие профессионалы начнут больше интересоваться административной работой (это не означает, что им придется стать менеджерами). 3) Разобщение между этими двумя популяциями сведется к минимуму с ликвидацией формальных уровней между ними (речь идет не о сокращении уровневой структуры, столь популярном в современном бизнесе, а о поощрении более мелких учреждений и регионов, где это возможно). Исключение из лексикона слов «высший» и «средний» тоже полезно, так как уничтожит все искусственно возведенные различия во власти и статусе. Каждый, кто работает в этой области, делает свой вклад, а значит, достоин уважения.
Понаблюдаем за какой-либо сложной медицинской практикой, например открытой операцией на сердце, как однажды это довелось делать мне (упаси бог испытать на собственном опыте). Когда вам всё объясняют, вы относительно легко ориентируетесь в происходящем, хотя вряд ли сможете выполнить операцию сами. Сравните это с экскурсией на атомную станцию. Вы видите, как создается еще один миф: что система здравоохранения до невозможности сложна. Ближе к правде то, что сложности возникают на том этапе, когда вполне понятные элементы здравоохранения врастают в административную «систему», как публичную, так и частную. Иными словами, трудность заключается не в самой деятельности врачей, а в том, как мы ее обобщаем: главные ошибки кроются в нашем способе организации и администрирования системы здравоохранения. Как диктуют многие мифы, наиболее популярные решения – слияние, измерение, реструктуризация, конкуренция, уподобление бизнес-структурам и т. д. – чаще усугубляют проблемы, подливая масла в уже зажженные костры. А это значит, что нам следует избегать лежащих на поверхности решений.
Когда мы с Шоломом Глуберманом писали статью о четырех зонах влияния в медицине, мы постоянно задавали себе вопрос: почему простое объединение разных видов деятельности порождает такой хаос? И пришли к выводу, что само разделение ухода, лечения, контроля и общества (а также внутри этих зон) и создает большинство проблем здравоохранения, причем на всех уровнях. Здесь нет трудностей менеджмента как такового, не имеющих отношения также и к медицине, или к уходу за больными, или к профилактике болезней и т. д. Есть только проблемы системы в целом. И многие из них можно решить, если уход, лечение, контроль и общество будут действовать сообща, как в официальных учреждениях, так и за их стенами. (О прекрасном примере такого сотрудничества читайте ниже.)
Ничего, кроме хорошей взбучки
Несколько лет назад я не один месяц занимался организацией общих собраний и наблюдением за работой базового стационара в Монреале [Минцберг, 1997]. Из 19 проведенных встреч на 12 я мог взаимодействовать только с одной зоной влияния (потому что другие зоны представляли по одному человеку). Активнее всего оказались сотрудники Медицинского исполнительного комитета (зона лечения). Люди из Сестринского исполнительного комитета (зона ухода) появлялись периодически, равно как и члены Совета учредителей (общество). В комитет менеджеров (контроль) входили две медсестры (уход), а также делегаты от лечения и ухода из отделения гериатрии посетили два других устроенных мной собрания.
