Такие стратегии очень редко поступают из какого-то административного центра, если только это не запланированный процесс. Чаще всего они вырастают из инициатив, предпринятых ведущими специалистами в практической деятельности, – из исследований клиницистов, как индивидуальных, так и командных. Так что стратегия в области медицины больше зависит от практики, чем от видения ситуации, а также от личного и коллективного обучения, нежели от административного планирования. Это позволяет процессу, обычно считавшемуся прерогативой высшего руководства, стать доступным широким массам
[87].
В то время как некоторые виды бизнеса обходятся единственным предпринимателем – руководителем, создавшим это место и выполняющим стратегическое планирование, – учреждения здравоохранения скорее склонны собрать целую команду зачинщиков [Пинчот, 1985]. Вспомните, сколько важнейших открытий в медицине было сделано именно таким образом, например пенициллин, хирургический дневной стационар
[88] или обнаружение возбудителя холеры в зараженной воде (подробно описано ниже).
Эпидемия холеры
Время – 1854 год, место – район Сохо в Западном Лондоне. Во время удушающей августовской жары участились смертельные случаи от жуткой болезни – холеры. Вообще-то это не было неожиданным. Однако 31 августа ситуация взорвалась: за один вечер в нескольких соседних кварталах доктора зафиксировали 56 новых зараженных. К концу следующего дня их стало уже 143, причем 70 умерли, и этим дело не ограничилось. Жители района были близки к панике. Медицинские власти без конца спорили, но так и не договорились, что делать.
Среди тех, кого не пригласили на совет, оказался 41-летний врач Джон Сноу, прослывший ненормальным за свои «безумные» идеи: якобы многие болезни [и холера в том числе], которые, как всем хорошо известно, передаются по воздуху, на самом деле распространяются с питьевой водой… И первые смертельные случаи были зафиксированы в домах, расположенных в окрестностях популярной у жителей колонки на перекрестке улиц Кембридж и Броад. Сноу по своей инициативе обследовал водозабор и нашел в нем на удивление мало возбудителей – неубедительное доказательство для такой инфекции.
Тогда он отправился в службу регистрации смертей и составил детальный список скончавшихся от холеры за последние два дня. Однако полученные данные пробили такую солидную брешь в его теории, что у Сноу опустились руки. Ни один из рабочих на большой пивоварне, снабжавшейся водой из этой колонки, не заразился холерой, а из более чем 500 постояльцев работного дома, расположенного по соседству, заболели лишь пять человек. Более того, смертельные случаи уже отмечались на удалении нескольких миль от водозабора, в деревнях Хемпстед и Айлингтон…
Сноу удвоил усилия и пошел по домам, опрашивая всех выживших. Наконец нашелся недостающий элемент головоломки: врач узнал, что в работном доме, почти не пострадавшем от эпидемии, есть свой колодец. Затем нашелся и другой компонент: на благополучной пивоварне рабочие признались, что попросту боялись пить воду из общественного источника и потому употребляли только пиво.
Вдохновленный открытиями и полный новых надежд, Сноу отправился в удаленные дома, где случились две последних смерти. Родственник дамы, скончавшейся в Хемпстеде, рассказал, что ей каждый день привозили большую бутыль воды из колонки на Броуд-стрит, потому что женщине нравился ее вкус. И еще доктору рассказали, что навещавшая ее племянница тоже пила эту воду и вскоре скончалась у себя дома.
Ручка Сноу, так и летавшая над журналом, замерла при этих словах. И ее племянница жила… где?
– Айлингтон, – услышал он в ответ.
Сноу методично зафиксировал результаты своих опросов, создав некое подобие статистической карты района. Он предъявил эту карту (теперь она хранится в Британском музее) и свой отчет совету попечителей прихода Сент-Джеймс. Теперь ему удалось их убедить, и по приказу совета водозабор был законсервирован: с рычага сняли ручку. Вспышка холеры тут же пошла на убыль.
Более серьезное обследование колонки показало, что на глубине около шести метров, всего в нескольких метрах от источника питьевой воды, проходит канализационная труба. И ее содержимое постепенно просачивалось сквозь грунт в водоносный слой. (Взято из журнала The Handle, выпускаемого Школой общественного здоровья Университета Алабамы [осень 2002, с. 4–6].)
По результатам опроса британских врачей в 2003 году, Джон Сноу был признан величайшим врачом всех времен («Википедия», 28 мая 2007 года).
Я говорил о предпринимателях и зачинщиках – людях, действующих внутри организации, как, например, врачи, первыми предложившие хирургические дневные стационары. Но доктор Сноу действовал не так – скорее наоборот. Он работал в одиночку, опираясь исключительно на личный врачебный опыт. В современных понятиях мы бы назвали его общественным предпринимателем. Так же, к примеру, действовал уволенный офицер полиции, посещавший диализ, чьи наблюдения за людьми в комнате для пациентов привели к пересмотру всего расписания и в итоге – к сокращению времени ожидания. И хотя это совсем не грандиозная история, для системы здравоохранения в ней содержится великое послание. Неравнодушные и активные люди в самых неожиданных местах и ситуациях могут улучшить практику здравоохранения, точно так же, как множество людей каждый день изменяют «Википедию». Подумайте об этом как об открытом источнике стратегирования.
«Пусть расцветают тысячи цветов». Таким мог бы быть девиз реорганизации системы здравоохранения, с учетом того, что ей потребуется множество самых разных садовников, каждый с землей под ногтями, готовый с помощью людей из администрации поделиться своими успехами с остальным миром»
[89].
14. Реорганизация организаций. Как сотрудничеству пересилить соперничество, культуре преодолеть контроль, а общему руководству превозмочь личное
Как упоминалось ранее, представляя организацию, мы обычно думаем о механической системе, буквально формальной структуре, с иерархией, основанной на личном руководстве, с четким разделением труда, где каждый мелет на своей мельнице, и всё под контролем: и бюджет, и производственные стандарты. Любая организация до некоторой степени нуждается в таком контроле, однако многим профессиональным организациям он требуется в минимальном количестве. В системе здравоохранения существуют ограничения для выполнения работы формальными структурами.
