Единый плательщик и глобальный контроль над ценами
Как упоминалось, распределение ресурсов – неизбежная составляющая в обеспечении услуг здравоохранения. Ограниченные ресурсы необходимо делить наиболее равномерным и эффективным способом. И сомневаться в смысле этого послания от американской медицины невозможно: рынок не способен выполнить такую задачу. Попасть на стол к хирургу для замены тазобедренного сустава – это совсем не то, что купить билет на футбольный матч. Невидимая длань, якобы способная послужить всем, служа себе, в медицине практически всегда превращается в откровенно мошенническую лапу, когда угождает избранным потребителям за счет других. То, что здесь действительно нужно, – так называемый единый плательщик
[108].
Атул Гаванде в одной из своих статей в New Yorker отмечает, что «необходимо сделать выбор: кого мы хотим видеть у руля сложнейшей системы здравоохранения» [2009а, с. 18]. Он продолжает, что «мы должны кого-то выбрать», правда, не называет имени человека, которого видит в этой роли. Но в следующей статье [2009b, с. 5] завершает свою мысль.
До сих пор мы не требовали от правительства разбираться с каждым медицинским сообществом, от города к городу, чтобы помогать им в работе и контролировать цены. Однако у нас нет выбора. На этом этапе мы уже не можем прикрываться иллюзией, будто здравоохранение способно само себя регулировать ‹…› Правительству предстоит сыграть жизненно важную роль ‹…› не мелочно опекать медицину, но направлять ее, определяя наилучшие стратегии и пути их применения в одном регионе за другим [2009b, с. 3, 5]
[109].
Хорошим примером такой направляющей роли может служить здравоохранение в Канаде, где придерживаются пяти принципов, обсуждавшихся выше. На федеральном уровне создаются некие общие рамки для работы в провинциях, в обход паразитирующей на медиках бюрократии. К сожалению, чиновники уже успели укрепиться во многих регионах и кое-где даже наладить мелочный контроль. Однако по сравнению с американским опытом мы все равно приходим к выводу, что в вопросе глобального контроля над ценами в медицине жесткость правительства, судя по всему, срабатывает лучше, чем алчность рынков. Даже в США:
На самом деле государственная медицинская страховка гораздо более выгодна, чем частная, хотя бы благодаря способности регулировать цены. Существование множества частных страховых компаний заметно повышает как сложность самой системы, так и цену администрирования. Пока же медицина в США перегружена сотнями страховщиков, заинтересованных только в собственной выгоде. Стоимость [американской] государственной страховки составляет около 3 %, в то время как частной – 16 % бюджета [включая израсходованные средства], плюс агрессивные рынки и заоблачные счета [Сарпель и др., 2008, с. 4]
[110].
Роль принципа единого плательщика главным образом проявляется в возможности ограничивать расходы вместо того, чтобы пытаться их контролировать. Ранее мы видели отличный пример такой работы во врезке под названием «Ничего, кроме хорошей взбучки» – о том, как правительство Квебека пригрозило стационару сократить бюджет, если врачи не уменьшат время ожидания в приемном покое. Обратите внимание: правительство указало стационару, что они должны сделать, а не как. Получив правильный посыл, стационар сумел найти адекватный ответ.
Вовсе не обязательно, чтобы в роли единого плательщика выступал исключительно правительственный сектор. Например, в общественном секторе Kaiser Permanente отлично справляется с оплатой нужд своих подписчиков, а их только в Калифорнии насчитывается около 8 миллионов: это почти все население Квебека. Стремясь выполнять не только контролирующую функцию, Kaiser Permanente выплачивает оклады практикующим врачам и тем самым избегает состояния «неразберихи», широко распространившегося в остальной системе здравоохранения США [Economist, 2010]. В следующей вставке используется метафора «наведение мостов», чтобы привлечь ваше внимание к важности взаимодействия плательщиков и поставщиков медицинских услуг.
Наведение мостов между плательщиками и поставщиками
В статье Juxtaposing Doers and Helpers in Development («Сопоставление исполнителей и помощников в развитии») [2010] мы с Нидхи Шринивасом обсуждали взаимоотношения между внешними помощниками (такими как многие НПО или Фонд Гейтса), осуществляющими общую поддержку, и доморощенными деятелями (такими как местные НПО), имеющими определенные материальные нужды. Мы предложили три способа наведения мостов между ними.
Один из них – передача. Например, международная НПО может помогать местной общественной клинике фондами, информацией или подготовкой специалистов. Но как представители НПО убедятся, что полученная помощь работает по назначению, если они находятся за пределами ареала?
Вот почему вторым способом мы выбрали переход, позволяющий вникнуть в детали и даже контролировать кое-что, происходящее на местах. В итоге «оценка программ» стала вполне привычной практикой для вспомогательных организаций, и в особенности фондов. Однако помогающей стороне следует при этом проявить осторожность, чтобы не опуститься до мелочной опеки над исполнителями, с одной стороны, и не поддаться на обман – с другой.
