Исцеление или симптоматическое лечение?
Первый маленький грязный секрет: психиатрия и клиническая психология отказались от самого понятия исцеления {6}. Для этого нужно слишком много времени (если исцеление в принципе возможно), а страховые компании готовы оплачивать лишь непродолжительный курс лечения {7}. Поэтому традиционная психотерапия сегодня представляет собой краткосрочный кризис– менеджмент, а медикаментозная терапия – назначение вспомогательных препаратов.
Существуют два вида препаратов: вспомогательные и лечебные {8}. Если вы достаточно долго принимаете антибиотики, они уничтожают вредоносные бактерии. После курса антибиотиков болезнь не вернется, патогенные микроорганизмы уничтожены. Антибиотики – лечебные препараты. С другой стороны, хинин, который вы принимаете при малярии, лишь временно подавляет симптомы. Когда вы прекращаете принимать хинин, малярия возвращается во всей красе. Хинин – вспомогательный (паллиативный) препарат. И в зависимости от цели использования все препараты можно разделить на лечебные и вспомогательные. Паллиативы – хорошая вещь (я сам ношу слуховой аппарат), но не высшее благо и не конечная цель терапии. Симптоматическое лечение должно быть транзитной станцией на пути к исцелению.
Но эта дорога ведет в тупик. Все препараты в нашей аптечке вспомогательные {9}. Лечебных препаратов не существует, и, насколько мне известно, их даже не пытаются разработать. Фрейд хотел, чтобы психотерапия действовала как антибиотик; во время своих сеансов он пытался исцелить пациентов, навсегда избавив их от симптомов через инсайт и катарсис. Фрейд не стремился смягчить симптомы: он считал, что в некоторых случаях смягчение симптомов может быть своего рода психологической защитой, «бегством в здоровье» {10} при неизменном течении болезни, – а временное облегчение не является целью психоанализа. Впрочем, скудные стандарты медицинской помощи в большей степени, чем отказ от фрейдистского подхода, побуждают психологию и психиатрию заниматься не исцелением, а облегчением симптомов.
65 %-й барьер
Значительную часть своей жизни я занимался оценкой медикаментозной терапии и психотерапии. И вот второй маленький грязный секрет: эффективность лечения почти всегда «низкая» {11}. Депрессия – типичный пример. Возьмем два метода, которые признаёт «эффективными» широкий круг источников: когнитивная терапия (меняющая ваше отношение к событиям) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС; например, прозак, золофт, лексапро). В литературе средняя эффективность каждого из них оценивается в 65 %, включая эффект плацебо (45–55 %) {12}. Чем более продуманно и правдоподобно описание плацебо, тем выше его эффективность. Согласно половине исследований, на которые при разрешении антидепрессантов опирается Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов, плацебо так же эффективно, как и действующие средства {13}.
Еще сильнее обескураживают выводы одного недавнего исследования. Специалисты из влиятельной ассоциации психологов и психиатров проанализировали результаты шести самых серьезных плацебоконтролируемых исследований (с участием 718 пациентов) и дифференцировали данные по тяжести депрессии. При тяжелых депрессиях (если у вас настолько тяжелая депрессия, вы едва ли осилите этот абзац) лекарства эффективны, но при умеренных и легких они не оказывают никакого действия {14}. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев антидепрессанты прописывают именно пациентам с умеренными и легкими депрессиями. Таким образом, 20 % – щедрая, максимальная оценка их пользы. Цифра 65 % появляется снова и снова: это и доля пациентов, у которых наблюдается улучшение, и степень улучшения у пациентов. Я назвал эту проблему 65 %-м барьером.
В чем причина проблемы и почему эффективность так низка?
С первого дня, как я встал на лыжи, и на протяжении пяти лет я все время боролся с горой. Все известные мне виды психотерапии представляют собой «борьбу с горой». Иными словами, их нельзя назвать самоподдерживающимися, со временем их эффект исчезает. Различные методы «разговорной терапии» объединяет то, что они сложны, не приносят удовольствия и пациенту трудно интегрировать их в свою жизнь. Фактически мы оцениваем эффективность терапии по тому, как долго держится результат. То же характерно и для лекарств: как только вы перестаете их принимать, болезнь возвращается, и рецидив предсказуем {15}.
Чтобы почувствовать разницу, попробуйте новое упражнение. Оно вам понравится, а привыкнув к нему, вы обнаружите, что это самоподдерживающийся прием.
Активная конструктивная реакция
Как ни странно, семейные психологи обычно учат супругов получше ссориться. Чтобы совершенно невыносимый брак стал чуть более сносным. Неплохо. Однако задача позитивной психологии – превратить хорошие отношения в отличные. Шелли Гейбл, профессор психологии Калифорнийского университета в Санта-Барбаре, уверена: то, как вы радуетесь, говорит о ваших отношениях больше, чем то, как вы ссоритесь {16}. Люди, которых мы любим, часто рассказывают нам о своих победах, триумфах и мелких удачах. Наша реакция или укрепляет отношения, или подрывает их. Существует четыре основных типа реакции, и на пользу отношениям идет только один из них.
Активная конструктивная реакция
В таблице представлены примеры каждого из четырех типов.
Активная конструктивная реакция
Ваше задание на следующую неделю: внимательно слушайте любимого человека каждый раз, когда он делится хорошими новостями. Старайтесь реагировать активно и конструктивно. Просите его рассказать, как все произошло. Чем дольше он рассказывает, тем лучше. Отвечайте распространенно. (Не будьте лаконичны.) Всю неделю вам предстоит охотиться за хорошими новостями и каждый вечер заполнять следующую таблицу:
Если вы не уверены в своих силах, продумайте все заранее. Запишите несколько хороших новостей, которые вам недавно рассказывали. Напишите, как следовало реагировать. Утром, проснувшись, представьте тех, кого встретите сегодня, и то, о чем вам могут рассказать. Составьте активный конструктивный ответ. Используйте варианты таких ответов в течение недели.
Это «не борьба с горой», а самоподдерживающийся метод. Но способность к такой реакции мало кому дана от природы, и мы должны усердно трудиться, пока она не войдет в привычку.
