Вне зависимости от конкретной причины и долгосрочного прогноза, конкретная проблема всегда одинакова: часть мозга не может исполнять свои функции, потому что лишается кровоснабжения.
Среди острых симптомов – неспособность двигаться, говорить, понимать речь или видеть; иногда инсульт приводит к летальному исходу. Поскольку кровоснабжение двух полушарий мозга по большей части независимое, в большинстве случаев симптомы односторонние – например, невозможность двигать одной конечностью или паралич половины тела. Например, у пациентов, ранее не получавших травм, паралич руки и (или) ноги с одной стороны считается симптомом перенесенного острого инсульта, пока не доказано обратное.
Артериальная патология, вызывающая инсульт, точно такая же, как и при сердечных приступах. В обоих случаях заметны характерные изменения стенок артерий; в обоих случаях они вызваны возрастными изменениями клеток эндотелия, которые приводят к накоплению повреждений от известных факторов риска и неспособности клеток артериальной стенки достаточно быстро восстанавливать эти повреждения.
Инсульты: краткая справка
Возраст: инсульт может случиться в любом возрасте, но примерно в 75% случаев первый инсульт случается после 65 лет, а потом с каждым десятилетием распространенность увеличивается[43]. Самый главный фактор риска, не считая собственно возраста, – гипертония; за ней следуют уже имевшиеся инсульты, диабет, повышенный холестерин, курение, фибрилляция предсердий, гиперкоагуляция и т. д.
Статистика[44]: инсульт – третья по распространенности причина смерти в США и вторая – во всем мире. Еще это главная причина значительной долгосрочной инвалидности. Только в одних США убытки и затраты составляют более 40 млрд долл. США.
Диагноз: первоначальный диагноз – практически всегда клинический, хотя симптомы иногда могут быть ошибочно отнесены к другим причинам. Для диагностики практически всегда используется КТ или МРТ, чтобы определить, есть ли кровотечение (геморрагический инсульт), а также идентифицировать область, где инсульт произошел.
Лечение: для профилактики обычно рекомендуется снижать артериальное давление, бросить курить и контролировать фибрилляцию предсердий (или принимать антикоагуляционные средства). Тромботический инсульт можно сразу же лечить тромболитиками или (реже) с помощью нейрохирургии, но в целом эффективной терапии против инсультов не существует. После того, как нейроны умрут, их уже не восстановить; современный стандартный уход включает в себя контроль факторов риска (против будущих инсультов) и реабилитацию. Риск можно уменьшить, контролируя высокое давление, а также путем приема антитромботических средств, статинов, антикоагулянтов или (иногда) эндартерэктомии сонной артерии.
Гипертония
Артериальное давление обычно растет с возрастом. Отчасти этот рост вызывается изменениями в стенках артерий, о которых мы говорили выше. Но еще он связан и со старением других систем тела: почек (играющих важную роль в регулировании давления), эндокринной системы, сердца, мозга и т. д. Результаты измерений артериального давления обычно состоят из двух компонентов: систолического и диастолического давления. Систолическое давление, давление в «высшей точке» цикла, когда сердце сокращается, менее стабильно в своей реакции на стресс, беспокойство, позу, в которой находится тело, и другие факторы.
Диастолическое давление, давление в «нижней точке» цикла, когда сердце наполняется кровью, более стабильно и менее подвержено влиянию преходящих факторов.
Гипертония не только повышает нагрузку на сердце, но и увеличивает повреждение артерий и почек, а также риск аневризмы и разрыва артерии – в том числе геморрагического инсульта. Основные причины возрастной гипертонии пока остаются неизвестными, но все больше данных говорит о том, что ключевые ее факторы[45] – повышенный периферийный тонус из-за сужения маленьких артерий и уменьшения капиллярной сетки – являются результатом дисфункции эндотелиальных клеток, точно так же, как и артериальные болезни в целом. Старение клеток эндотелия в больших артериях приводит к тому, что в оставшейся части артериальной стенки накапливаются повреждения (атеросклероз). Из-за этого небольшие артерии сужаются и становятся менее пластичными. А самые маленькие сосуды, капилляры, и вовсе погибают.
Некоторые формы гипертонии связаны скорее не с возрастом, но большинство случаев клинической гипертонии тесно связано с возрастивши изменениями.
Это, возможно, противоречит интуиции, но повышение артериального давления не повышает притока крови к органам. Более того, гипертония в крупных сосудах вызывает гипотонию – низкое давление – в органах, снабжающихся кровью. При гипертонии самые маленькие кровеносные сосуды либо сужаются (небольшие артерии), либо вообще отмирают (капилляры). В результате на приеме у врача диагностируется не только гипертония, но и ухудшение функции органов, которые не снабжаются кровью в нужном объеме – вне зависимости от того, под каким давлением кровь выходит из сердца.
Хуже того, в некоторых случаях реакция организма лишь усугубляет проблему. Почки, например, регулируют системное артериальное давление. Это часть их работы. Когда гипертония прогрессирует, перфузия в почечных клетках уменьшается, так что в попытке увеличить перфузию почки еще повышают давление. В долгосрочной перспективе, к сожалению, это лишь повышает скорость старения эндотелиальных клеток, устилающих артерии и капилляры. Небольшие артерии сужаются, капилляры гибнут, и артериальное давление снова поднимается. Это замкнутый круг, который в конечном итоге приводит к почечной недостаточности, сердечным приступам, инсультам, аневризмам и другим клиническим трагедиям.
Сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность – это набор из нескольких болезней с различными причинами. В большинстве случаев, впрочем, исход обусловлен самим по себе старением. Причиной сердечной недостаточности называют – вполне разумно – плохо работающее сердце. Саму болезнь часто разделяют на недостаточность левого и правого желудочка, хотя такая классификация слишком упрощенная. Левый желудочек сердца получает кровь от легких и перекачивает ее в остальное тело; правый желудочек получает кровь из тела и перекачивает в легкие. В обоих случаях одним из основных триггеров сердечной недостаточности является инфаркт миокарда, после которого поврежденный участок сердечной мышцы теряет способность эффективно перекачивать кровь.
Возможно, примерно ¾ всех случаев сердечной недостаточности – в том числе вызванные инфарктом миокарда и гипертонией – могут быть объяснены клеточным старением, но некоторые другие причины – например, курение, вирусные инфекции, болезни сердечного клапана и др. – либо вообще никак не связаны с возрастом, либо их связь с проблемами, вызываемыми клеточным старением, очень косвенная.
Неврологические возрастные заболевания
Многие неврологические заболевания связаны с возрастом. Самое известное из них – болезнь Альцгеймера, хотя болезнь Паркинсона не уступает ей ни по известности, ни по пугающей репутации. Существует много других возрастных заболеваний и состояний – потеря моторной координации, плохое функционирование рефлексов, возрастные нарушения сна и т. д. Все эти заболевания и состояния довольно давно получили отдельные определения, и считалось, что и патология у них тоже разная, но сейчас многие постепенно приходят к мнению, что это спектр заболеваний, объединенных одной причиной. Болезнь Паркинсона проявляется в основном в черной субстанции, а болезнь Альцгеймера атакует много разных областей, но особенно часто – кору мозга и некоторые подкорковые структуры. Тем не менее, причина клеточной смерти у всех этих неврологических заболеваний может быть одна и та же, вне зависимости от того, какую именно часть мозга они поражают.
