Основная трудность тут заключается в том, что рентгенологи редко получают эффективную обратную связь. В частности, это происходит оттого, что на каждую тысячу маммограмм приходится от четырех до восьми случаев рака. Но, даже если рентгенолог видит на снимке признаки ракового заболевания, он практически никогда не знает, так это или нет: результаты его исследования отправляются лечащему врачу, который вряд ли будет сообщать результаты биопсии рентгенологу. Еще реже рентгенологи узнают, развился ли у какой-нибудь из их пациенток рак молочной железы в течение года после маммографии, а ведь это позволило бы рентгенологу заново пересмотреть снимки и понять, не пропустил ли он признаки начальной стадии рака.
Из-за отсутствия обратной связи рентгенологи медленнее развивают свои навыки. Здесь также не имеет значения и опыт работы: годы практики без обратной связи никому не идут на пользу. В 2004 году было проведено исследование полумиллиона маммограмм и 124 американских рентгенологов, которое не выявило никакой связи между опытом и количеством сделанных маммограмм с точностью диагностики. Авторы исследования предположили, что разница в качестве работы 124 рентгенологов объясняется тем, какое образование получил каждый из них перед тем, как приступить к работе.
Закончив мединститут и пройдя интернатуру, будущие рентгенологи четыре года работают по специальной обучающей программе под руководством опытных наставников и изучают снимки реальных пациентов. Наставники проверяют заключения начинающих рентгенологов, делая свое заключение, которое не всегда совпадает с диагнозом их подопечных. Разумеется, нет никакой возможности узнать, прав наставник или нет. Кроме того, даже опытные рентгенологи регулярно пропускают один из тысячи случаев рака и часто, хотя это совсем не нужно, требуют проведения биопсии
[57].
В опубликованной версии моего доклада, сделанного в 2003 году на ежегодной конференции Американской ассоциации медицинских учреждений
[58], я предложил использовать методики школы асов для повышения точности диагностирования по маммограмме. Основная проблема, на мой взгляд, заключалась в том, что у рентгенологов не было возможности повторно делать маммограмму одним и тем же пациенткам, добиваясь абсолютной точности. Вот что я предложил для решения этой проблемы: следовало взять цифровые снимки, сделанные несколько лет назад, и сопроводить их информацией из выписок пациентов: был ли обнаружен у них рак, и если да, то как он развивался со временем. Таким образом мы могли бы получить выборку данных со снимков пациенток, о дальнейшей судьбе которых мы уже знали. Некоторые снимки принадлежали женщинам, у которых так и не развился рак, некоторые – тем, кому врачи правильно поставили неутешительный диагноз. В исследование можно даже было включить снимки, на которых врач по ошибке не заметил признаков ракового заболевания. В идеале выборку нужно было составлять из снимков, которые представляли наибольшую ценность для обучения специалистов. Большое количество снимков с совершенно здоровыми или явно пораженными опухолью молочными железами никак не помогло бы рентгенологам развить свои навыки. Для этого нужна была задачка потруднее.
После сбора всех нужных данных можно было бы перейти к созданию обучающего инструмента – например компьютерной программы, которая демонстрировала бы снимки рентгенологам и требовала поставить диагноз, сообщая затем верный ответ. При даче неправильного ответа можно было бы выводить другие снимки с аналогичными признаками, чтобы рентгенолог мог учиться на собственных ошибках. Такая тренировка ничем не отличалась бы от занятий музыкой, когда учитель дает ученику упражнения на развитие его самых слабых пальцев. И то и другое – принципы осознанного развития, примененные на практике.
Сегодня я счастлив сообщить, что цифровая библиотека снимков, аналогичная той, что я придумал, была создана недавно в Австралии. Она позволяет рентгенологам тестировать знания, проверяя себя на разных снимках. Исследование 2015 года показало, что результаты таких проверок позволяют предсказать, с какой точностью рентгенолог будет ставить диагнозы в реальной практике. Следующий логичный шаг – проверить, влияет ли тренировка на тестовых снимках непосредственно на качество постановки диагнозов.
Аналогичную библиотеку также составили рентгенологи, которых интересовали снимки коленей у детей. В исследовании 2011 года рассказывается, что группа врачей из Детской больницы Моргана Стэнли в Нью-Йорке собрала 234 случая вероятного повреждения колена. Каждое такое «дело» включало несколько рентгеновских снимков и краткое описание анамнеза и симптомов пациента. Врачи использовали эту библиотеку для тренировки интернов рентгенологического отделения: им выдавали один такой случай и просили поставить диагноз (вернее, сообщить, здоровое колено изображено на снимке или нет и если нет, то в чем заключается дефект). Сразу после постановки диагноза интерн узнавал от опытного рентгенолога, был он прав или ошибся, а также в чем состояли его ошибки и что он упустил.
Врачи, проводившие исследование, отметили, что постоянная практика и наличие обратной связи кардинально сказались на качестве постановки диагнозов интернами. Сперва те, принимая решение, опирались на свои предыдущие знания и по большей части попадали пальцем в небо. Однако, обработав около 20 случаев и получив подробные отзывы от старших коллег, интерны ставили верные диагнозы все чаще и чаще. Прогресс продолжался по мере изучения всех 234 случаев, и, судя по всему, если бы их было на несколько сотен больше, интерны развили бы навыки диагностики еще лучше.
Тренировка, после которой вы немедленно получаете оценку своей работы (от наставника или умной компьютерной программы), – невероятно мощный инструмент для развития навыков. Более того, я полагаю, что вот этот метод тренировки рентгенологов можно было бы сделать еще эффективнее, если бы с самого начала исследователи попытались понять, какие случаи вызывают наибольшие затруднения у интернов, и учли бы это при разработке программы. По сути, им надо было бы задаться вопросом: какую роль играют мысленные представления в постановке точного диагноза? Ответив на него, они сделали бы программу обучения еще эффективнее.
Некоторые ученые, так же как и я со Стивом Фалуном, просили рентгенологов – участников исследования проговаривать вслух процесс постановки диагноза. В результате такого исследования, целью которого было понимание хода мыслей при принятии решений у врачей-рентгенологов, выяснилось, что наиболее профессиональные рентгенологи обладают более развитыми и точными мысленными представлениями. Кроме того, ученым удалось выяснить, какие случаи вызывали наибольшие затруднения у менее опытных рентгенологов. К сожалению, пока ученые не знают точно, в чем заключается разница между лучшими и обычными рентгенологами в смысле процесса принятия ими решений, и потому не могут разработать программу, направленную на развитие нужных навыков у менее профессиональных специалистов.
