Говоря, что пациентка нуждалась в поддержке кровообращения, я имел в виду, что нам следовало бы воспользоваться вспомогательной желудочковой системой – одним из тех насосов, которые имелись в больнице, пока не закончились собранные для этих целей деньги. В данном случае нужна была система для проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации – сокращенно ЭКМО. Она включает центробежный кровяной насос с оксигенатором наподобие тех, что входят в состав аппарата искусственного кровообращения, только предназначена для более длительного использования: пациент может быть без дополнительного риска подключен к этой системе на протяжении нескольких дней и даже недель, пока ему не станет лучше. Нам требовался этот прибор, потому что у пациентки отказали оба желудочка, а легкие плохо функционировали из-за общего шока. Беда в том, что у нас его не было. Лишь в нескольких британских больницах выделялись деньги на его применение – главным образом у молодых пациентов с тяжелым поражением легких.
У меня у самого начала закипать кровь, когда я увидел отчаявшихся родителей у кровати девушки; когда заметил, что осеннее солнце поднимается над горизонтом, и подумал, что для нормальных, здоровых людей начинается обычный новый день – и что наша пациентка еще вчера относилась к их числу.
Ну-ка, что у нас предусмотрено в последних рекомендациях Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании на случай острой сердечной недостаточности? Там сказано: «Следует обратиться за советом в больницу, оснащенную вспомогательным оборудованием для кровообращения». Так мы и сделали. Коллеги-хирурги, в прошлом мои стажеры, подтвердили, что пациентке нужен аппарат для ЭКМО. Но каковы шансы в целости и сохранности доставить к ним девушку, у которой регулярно начинается фибрилляция желудочков? Которую уже пришлось ударить током семьдесят раз? Чье сердце практически поджарилось? Можно было даже не рассчитывать на удачную транспортировку. С этим никто не спорил.
Припомнив наши инновационные достижения, коллеги удивились, что у нас в больнице нет системы ЭКМО, и посоветовали как можно скорее заказать у представителя компании доставку оборудования в Оксфорд. Связаться с поставщиком удалось лишь в полдевятого. К этому времени артериальное давление пациентки снова упало, а венозное повысилось. Как результат, ткани организма плохо омывались кровью, кровоток внутри жизненно важных органов нарушился, а уровень молочной кислоты все рос и рос.
Я уже подумывал, а не отвезти ли пациентку в операционную, чтобы подключить к обычному аппарату искусственной вентиляции легких? Однако по ряду причин это могло обернуться катастрофой. АИК еще больше ухудшит состояние легких и снизит свертываемость крови. Кровотечение – самое распространенное и смертельно опасное осложнение при проведении ЭКМО, а после длительного искусственного кровообращения риск существенно возрастает.
Но был еще один выход, который мог выиграть нам немного времени, – левосимендан, сильнодействующее лекарство от сердечной недостаточности, которое мы применяли в прошлом. Оно помогает кальцию связываться с молекулами мышечной ткани, усиливая мышечные сокращения, но не увеличивая потребление кислорода и не раздражая желудочки. Я попросил реаниматологов приступить к инфузии левосимендана, но в ответ услышал, что в больнице его больше не хранят из-за чересчур высокой стоимости, по мнению руководства. Все, чем мы располагали, – это лекарства для сужения кровеносных сосудов, которые раздражали сердце, и лекарства, которые могли встряхнуть сердце и ухудшить ситуацию.
Неприглядная правда состояла в том, что мы упорно пытались спасти девушку, не имея необходимых лекарств и оборудования. Это было напряженное, беспросветное утро: время шло, мы старались заверить несчастных родителей, что делаем все возможное, а сами ждали, когда привезут оборудование для ЭКМО, вводили пациентке бикарбонат кальция для нейтрализации кислоты и регулярно проверяли зрачки. Реагируют ли они на свет? Достаточно ли кислорода получает мозг? Увеличив дозировки сосудосуживающих лекарств, мы могли ненадолго повысить артериальное давление и улучшить кровоснабжение мозга – в ущерб конечностям и кишечнику. Однако руки и ноги девушки и без того были холодными и белыми, кровоток упал до критического значения, а мышцы, страдающие от нехватки кислорода, активно выбрасывали в кровь молочную кислоту.
К полудню я уже не мог сидеть сложа руки. Я пошел в операционную и сказал, что придется подключить пациентку к АИК – если повезет, то ненадолго, пока не привезут оборудование для ЭКМО. И тут прозвучал неизбежный вопрос. Кто заплатит за ЭКМО? Кто присмотрит за всем ночью? А что, если?..
Я устал и был на взводе, так что меня понесло. Кто тут посмел усомниться в наших действиях, когда на кону жизнь двадцатилетней девушки? Да, мы не чертов трансплантационный центр. И что с того? Сердце пациентки нуждается в отдыхе после взбучки, полученной за последние сутки. И почему же так называемый «центр совершенствования» не смог спасти девушку, которая упала без чувств в миле от больницы? Причина определенно не в бездействии медперсонала.
И вот, когда я был готов окончательно потерять самообладание, оборудование доставили. Пациентку уже везли в операционную, так что я пошел встретиться с представителем компании, который приложил огромные усилия, чтобы приехать и помочь нам. Он добрался до Оксфорда больше часа назад, но по дороге в больницу застрял в пробке, а потом долго наворачивал круги, пытаясь найти свободное место на парковке. Стоит ли говорить, что его негодование и тревога с каждой минутой нарастали? Чем больше потеряно времени, тем меньше шансов спасти пациента. Он прекрасно это понимал и очень злился.
Когда оборудование подготовили, понадобилось всего несколько минут, чтобы подключить аппарат к кровеносным сосудам по обе стороны паха. УЗИ показало, что бедренная артерия слишком узкая, поэтому я решил хирургическим путем обнажить ее и присоединить к ней сосудистый имплантат. Это гарантировало, что нога будет получать необходимое количество крови. В бедренную вену с противоположной стороны канюлю вставили напрямую по проволочной направляющей. Длинная канюля достигла правого предсердия, где мы аккуратно ее расположили, используя изображения, полученные с помощью чреспищеводной эхокардиографии.
Чем больше времени уходит на незначительные дела – например, чтобы врач наконец-то смог найти парковочное место и зайти в больницу, тем меньше шансов спасти пациента.
Когда мы включили насос, артериальное давление немедленно подскочило до ста семидесяти на семьдесят, тогда как давление в венах упало с 25 до 5 миллиметров ртутного столба. Мы предусмотрительно вставили в шею пациентки канюлю для проведения диализа, но, после того как кровоток усилился, почки начали активно вырабатывать мочу. Система ЭКМО улучшила состояние девушки в считанные минуты. Кожа порозовела, биохимический состав крови нормализовался – у нас на руках был уже совсем другой пациент. Я возликовал, а ее родители смогли вздохнуть спокойно.
Первые несколько часов зрачки пациентки реагировали на свет. Однако ближе к вечеру, когда состояние сердца значительно улучшилось, они внезапно расплылись и перестали на него реагировать. Настоящий кошмар наяву: телу лучше, а мозг отказал. Лишенный кислорода и крови, мозг девушки начал отекать. Давление внутри черепной коробки возросло, и ствол головного мозга опустился в позвоночный канал
[32]. В переводе с медицинского жаргона – гребаная катастрофа!
