Что же, теперь всем, кто успешно применял комбинацию с мочегонными, надо ее бросать и переходить на «Норваск» с «Диованом»? Нет, если предыдущая комбинация обеспечивала стойкую нормализацию АД, то можно продолжать ее принимать. Правила врача-интерниста: «Если то, что ты делаешь, работает, продолжай в том же духе! Если нет — прекрати! Если не знаешь, что делать — не делай ничего!» Правда, некоторые клиницисты резонно говорят, почему бы и не перейти на более современную комбинацию, особенно если у вас нет избыточного веса. У склонных к полноте мочегонные имеют и дополнительные преимущества! Называются эти комбинированные препараты следующим образом: «Экватор», «Гиприл-А», «Би-престариум», «Рами-Азомекс», «Амзаар», «Эксфорж», «Ло-Азомекс».
В случаях, когда прием гипотензивных препаратов сопровождается сердцебиением или у больного сопутствующая ишемическая болезнь сердца, к комбинации подключаются бета-блокаторы. Когда артериальная гипертония запущена и необходимо сначала интенсивно его нормализовать, чаще применяют не фиксированные в одной таблетке комбинации, а каждый препарат по отдельности, чтобы оперативно манипулировать его разновидностью и дозой. Создать правильную комбинацию и удержаться между лечебным эффектом и побочными явлениями — не простая задача. Это как три кокосовых ореха поставить друг на друга и придать им устойчивое равновесие!
Глава 13. Лечение атеросклероза коронарных сосудов и ишемической болезни сердца
А. Статины
Говоря о лечении ИБС и атеросклероза сосудов сердца нельзя не начать со статинов — лекарств от повышенного холестерина. Они во всем мире настолько популярны, что их в шутку предлагали добавлять в питьевую воду! Я уже рассказывал о них в книге «Русская рулетка» — кто читал, может здесь этот раздел пропустить, хоть и не советую: сердечнику такую информацию повторить только полезно!
Статины — основные лекарства для нормализации уровня повышенного холестерина, основного фактора риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний. Еще недавно большинство населения толком не знало, что это такое. Да и сейчас не знает, но уже многие слышали это слово, начинают обсуждать эту тему между собой, и уже пошли «страшилки» и мифы. Я безусловный сторонник статинов, сам принимаю их уже долгие годы. Знаю все их плюсы и, конечно, минусы — а их немало! Постараюсь объективно об этом рассказать, лучше вы будете обладать объективной (на сегодня) информацией, чем черпать фантазии, иногда весьма бурные, из соцсетей.
Не буду усложнять книгу описанием их действия, какой фермент в печени ими блокируется, как они вмешиваются в синтез холестерина — это пусть студенты-медики мучаются!
Тем более что с механизмом их действия до сих пор не все ясно. То, что мы знаем о действии статинов, не всегда может объяснить их эффект. Обратное развитие атеросклероза наблюдается лишь у очень немногих и это требует времени. А вот положительный эффект на сердечно-сосудистую систему и не только мы видим у подавляющего числа пациентов и уже совсем скоро, через полгода приема препарата. Ведутся эксперименты и клинические наблюдения, врачи говорят о «стабилизации бляшки», о благотворном действии на сосудистую стенку, о противовоспалительном эффекте, продолжают выдвигать разные теории.
Давайте сразу поставим точки над i: статины сегодня доказали свою несомненную пользу как в профилактике сердечнососудистых болезней, так и в их лечении. Инфаркты и инсульты стало возможно предотвратить, сердечники в эру «статинов» стали жить дольше.
В принципе, это все, что вам нужно о них знать, остальное — работа и забота врача. Но пока у нас врач не несет персональной ответственности за здоровье пациента, пока нет персонального лицензирования врачей и системы реального страхования медицинских ошибок — правильная и достоверная информация не может быть лишней! Сначала о хорошем.
Статины доказали несомненную пользу в лечении сердечно-сосудистых болезней и их профилактике. Они также уменьшают риск развития онкологии и остеопороза. И даже усиливают эрекцию!
Статины имеют лечебный эффект и вне сердечно-сосудистой тематики. И опять-таки не очень известно почему. Их влияние обнаружено при статистической обработке большого клинического материала многочисленных исследований. Вот принимала эта группа больных статины и смотрите: у них и рак встречается реже, чем в контрольной группе, и кости крепче… Прежде, чем искать объяснения этим явлениям, начинают «шерстить» полученные данные: биостатистика — сложная наука, сначала надо удостовериться в их безошибочности. Были (и есть) обнадеживающие данные о роли статинов в предотвращении рака — легких, кишечника и других. Теперь кто-то ищет этому рациональное объяснение, кто-то говорит о той самой ошибке в биостатистике. В любом случае работы в этом направлении продолжаются.
У пациентов, принимающих статины, достоверно ниже риск и степень остеопороза — ослабления структуры кости, наблюдающиеся в основном у женщин после менопаузы. Такая прибавка в арсенале укрепляющих кости препаратов особенно важна сегодня, когда до их пор неясна роль гормональной замещающей терапии — что в ней больше, вреда или пользы.
Исследования говорят о самостоятельном благотворном влиянии статинов на гипертонию и на функцию почек, они улучшают течение сердечной недостаточности, предотвращают образование камней желчного пузыря.
Теперь ВНИМАНИЕ МУЖЧИНАМ: статины помогают бороться с ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ и, во всяком случае, увеличивают чувствительность к «Виагре» и «Сиалесу»!
Но и без ложки (с «горкой»!) дегтя не обойтись! Да и то: не бывает действенных лекарств без побочных явлений! (Отсюда вывод: если реклама гласит: «пейте наш препарат, он безвреден», значит, и пользы никакой, чего деньги зря тратить!) Некоторые побочные действия статинов известны давно, некоторые выявились в ходе упомянутых исследований как раз как статистическая «находка».
1. Ну, во-первых, печень. Неудивительно, ведь статины там и работают. Повышение ферментов печени — хорошо известный по всем руководствам и аннотациям сигнал тревоги! В жизни оказывается все не совсем так. Во-первых, какое повышение? Умеренно повышенные ферменты (это известные многим АЛТ и АСТ — именно они отражают воспаление, другие — ГГТ и щелочная фосфатаза, говорят о застое желчи) не являются основанием для отмены препарата. Во внимание должно принимается трехкратное превышение нормы. (Некоторые говорят о десятикратном повышении!) Другое дело, что очень мало врачей осмелится продолжить давать статины больному даже с умеренным повышением ферментов печени, для этого надо быть уверенным в себе профессионалом! И знать, что с 2012 года даже проверять уровень печеночных ферментов при лечении статинами больше не надо, если нет никаких симптомов. Риск у таких пациентов практически такой же, как и общей популяции. (Вообще не тратьте деньги на ненужные анализы!) Многие спрашивают: так что же, принимать статины людям с больной печенью (например, с инфекционным гепатитом) совсем нельзя? Это вопрос пациентов, врачи — те, кто знают про потенциально возможное побочное действие на печень, ничего не спрашивают, просто не дают. На самом деле давать и можно, и нужно. Не тем, конечно, у которых ферменты изначально, исходно значительно повышены, а тем, кто достаточно компенсирован. Препаратом выбора здесь будет «Правастатин», «Правокол». Есть свежие работы, говорящие, что у больных с гепатитом С статины возможно УМЕНЬШАЮТ риск развития РАКА ПЕЧЕНИ! Вот так! У больных другими заболеваниями печени применение статинов так же возможно, если ферменты печени даже и незначительно повышены. Опять же это «Правокол» (у него наименьший риск), в небольших дозах или при условии приема через день. Врач тут вам нужен хороший, чтобы взвесил риски, не падал в обморок при словах: «у меня больная печень, но я хочу принимать статины!» и грамотно и плотно вас опекал!
