Петли кишок, обернутые брюшиной, свободно скользят друг относительно друга, между ними находится жидкость, выполняющая функцию смазки. При повреждении брюшины она воспаляется, и листы ее из разных петель могут срастаться между собой, иногда образуя большие конгломераты, где кишечник оказывается скован и проходимость его существенно снижается. Однако при небольших нагрузках, если есть понемногу и пищу, не провоцирующую газообразования, не содержащую больших кусков, кишечник со своей работой справляется и в этих условиях. Но если пищевая нагрузка избыточна, содержит или крупные куски овощей, или слипшиеся куски теста (хинкали, беляши), возникает затруднение прохождения пищи разной степени выраженности. В легких случаях это схваткообразная боль в животе, которая уменьшается после дефекации и отхождения газов. А при развитии спаечной кишечной непроходимости боль становится очень сильной, сопровождается вздутием живота и нередко рвотой. Это острое состояние требует помощи хирурга.
Кишечник на брыжейке
Как видим, по механизму боль при спаечной болезни не может быть монотонной постоянной, а только спастической схваткообразной и связана не с фактом наличия спаек, а с растяжением кишки, неспособной пропустить весь объем своего содержимого. Лечение здесь может быть симптоматическим — спазмолитики в момент боли. Радикальное лечение — оперативное рассечение спаек, но эффективность операции не всегда так высока, как мы бы хотели. Зато заведомо бессмысленно использование средств «для рассасывания спаек». Лидазы, лонгидазы, вобэнзима, флогэнзима и им подобных — это шарлатанские снадобья.
Любые средства для рассасывания спаек — абсолютное шарлатанство!
Хронический аппендицит тоже популярный диагноз для объяснения постоянных болей в животе, особенно в правой его половине. В реальности же под этим названием скрывается набор различных воспалительных осложнений острого и рецидивирующего аппендицита. Это либо аппендикулярный инфильтрат, либо абсцессы с локальным осумкованным воспалением брюшины. То есть хронический аппендицит можно расценивать как осложненное течение неоперированного (реже оперированного) острого аппендицита. Инфильтрат представляет собой опухолеподобное образование, состоящее из воспалительных клеток — лейкоцитов. Абсцесс — полость, заполненная гноем. При хроническом аппендиците возможна монотонная боль, но выявляются симптомы воспаления — пусть небольшое, но повышение температуры, повышение лейкоцитов и СОЭ в крови, повышение С-реактивного белка (наиболее чувствительный маркер воспаления). УЗИ и компьютерная томография позволяют увидеть и собственно субстрат этой болезни — инфильтрат или абсцесс.
Дивертикул — это выпячивание истонченной стенки кишки в виде пузырька.
Диагноз «первично хронический аппендицит», когда нет ни воспаления, ни температуры, ни типичных признаков при УЗИ и КТ, скорее подходит для парамедицинского фэнтези, чем для истории болезни реального пациента.
Если хронический аппендицит действительно есть в виде аппендикулярного инфильтрата или абсцесса, лечение его обострения возможно антибиотиками, но обычно хирургическое вмешательство рано или поздно оказывается необходимым.
Еще один источник хронической и рецидивирующей боли в животе, особенно в левой ее половине, — дивертикулит. Дивертикулит — воспаление дивертикула.
Дивертикул можно обнаружить при рентгене с барием, его устье (отверстие, соединяющее пузырек с кишкой) можно рассмотреть при колоноскопии. Однако заключение колоноскопии: «дивертикулы без признаков дивертикулита» — не гарантия отсутствия этой болезни. Дело в том, что колоноскопия — это взгляд изнутри. А при дивертикулите основные события происходят снаружи пузырька. Вокруг дивертикула формируется воспалительный инфильтрат, который может затрагивать брюшину и брыжейку, в тяжелых случаях формировать абсцессы в брюшной полости. Лучше всего такие признаки дивертикулита выявляет компьютерная томография. Кроме того, при дивертикулите боль обычно сочетается с эпизодами запора или поноса, повышением температуры, общим недомоганием. В крови повышены СОЭ и С-реактивный белок.
Для лечения дивертикулита в остром периоде используют антибиотики. При осложненном течении — оперативное лечение. Однако при рецидивирующем дивертикулите, если еще недавно основным методом лечения была операция, то теперь главным методом стало лечение противовоспалительным препаратом месалазином. В зависимости от формы болезни лечение месалазином может продолжаться месяцы и годы.
5.5. Маски. Когда на самом деле болит не живот: хроническая боль в передней брюшной стенке; миофасциальный болевой синдром; хроническая тазовая боль
Иногда боль в животе не связана с патологией желудочно-кишечного тракта. Из внутренних органов боль в животе могут давать:
• почки;
• сердце;
• яичники.
Ситуации эти известны урологам, кардиологам, гинекологам, и обычно они своевременно диагностируются, поэтому подробно их здесь обсуждать не вижу смысла; кроме того, установить такую связь по силам только врачу. Да и ситуации эти обычно острые, разрешаются они достаточно быстро.
Миофасциальный болевой синдром
Совсем другая ситуация с болью в передней брюшной стенке при миофасциальном болевом синдроме. Здесь правильный диагноз скорее редкое исключение, поскольку он не в традициях отечественной терапии и неврологии. Распространенность заболевания высокая, чего не скажешь об осведомленности врачей о нем.
В наиболее ярком варианте чаще приходится наблюдать не очень интенсивную, но настойчивую, нередко многолетнюю боль в какой-либо части живота, которая серьезно нарушает качество жизни пациента. В отличие от проблем с внутренними органами, включая функциональные расстройства, эта боль не связана с дефекацией и не сопровождается вздутием живота и другими элементами диспепсии. Она нередко ослабляется в положении лежа или, напротив, в момент физических нагрузок. Такие особенности этого вида боли связаны с ее происхождением. При миофасциальном болевом синдроме в мышцах возникают участки локального гипертонуса (триггерные точки), пальпация которых болезненна и может спровоцировать болевой приступ. Считается, что их появление связано с сочетанием стресса и недостаточной двигательной активности. Предполагается, что эволюционно, в древности, реакцией на стресс была двигательная активность — человек, завидев опасность, либо спасался, либо нападал. В любом случае медиаторы стресса потреблялись в процессе физической активности. Современный человек реагирует на стресс иначе, но рефлекс повышения мышечного тонуса сохранился. И если физическая активность недостаточна, гипертонус фиксируется и могут формироваться триггерные точки практически в любой группе мышц. Если это происходит в мышцах передней брюшной стенки, миофасциальный синдром симулирует проблемы с желудочно-кишечным трактом.
