И последнее в этой главе. Ситуация, которая встречается довольно часто и порождает самых безнадежных пациентов-странников, путешествующих по миру с неоправданным диагнозом ГЭРБ или вовсе с комическим «хроническим глосситом».
Речь идет об одном симптоме — навязчивом ощущении жжения или боли в языке (глоссалгии).
С такой жалобой чаще обращаются пациенты пожилого возраста. Обычные фоновые заболевания у этих пациентов — атеросклероз сосудов головного мозга, часто — перенесенные «мелкие» лакунарные инсульты. Пациенты жалуются на настойчивое, практически ежедневное жжение в языке. Иногда это единственный симптом, в других случаях он сопровождается признаками функциональной диспепсии. Эти больные обычно обследуются у стоматологов, им берут соскобы и посевы с языка, диагностируют что-то вроде кандидоза и лечат противогрибковыми средствами. Лечение оказывается неудачным, и дальше они мигрируют в сторону гастроэнтеролога с диагнозом ГЭРБ и получают столь же бесполезное лечение ИПП. Причины у такой навязчивой глоссалгии могут быть разные, но всегда они связаны с поражением нервной системы или лежат в психической сфере. У пожилых пациентов это обычно сосудистое поражение головного мозга. И здесь, помимо лечения основного заболевания (гипотензивные, холестеринснижающие), эффект по устранению самого симптома дают нейролептики и антидепрессанты, иногда необходим прегабалин.
Резюме главы 7:
• при жжении в груди пытаемся понять: изжога это или нет (алгоритм изложен выше);
• обнаружив изжогу, определяем, связана она с рефлюксной болезнью или это функциональная изжога. При рефлюксной болезни при гастроскопии есть изменения, рН-метрия выявляет патологически частые и длительные рефлюксы, а противокислотные препараты хорошо помогают. При функциональной изжоге гастроскопия и рН-метрия существенных отклонений не выявляют, а ИПП помогают не всегда;
• помним, что к проявлениям ГЭРБ относят не только изжогу, но и боль в горле, осиплость голоса, хронический кашель, неприятный запах изо рта;
• ГЭРБ может проявляться интенсивной болью за грудиной, ее следует дифференцировать с болезнями сердца, перикарда, плевры;
• при принятии решения об антирефлюксной операции особенно важен тщательный отбор, нельзя проводить операцию пациентам с функциональной изжогой.
Глава 8. Диарея (понос)
Диарея — стул чаще трех раз в день — симптом очень многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Может быть основным и единственным проявлением, может сочетаться с болью, лихорадкой, потерей веса и другими симптомами.
Диарея бывает острой и хронической. Острая длится до двух недель, и почти всегда это проявление инфекционного гастроэнтерита, который мы обсудили в шестой главе. Есть еще разделение на энтеритическую (связанную с тонкой кишкой) и колитическую (связанную с толстой) диарею. Как отличить одну от другой?
Энтеритическая диарея — водянистая, обильная, быстро приводит к обезвоживанию.
Колитическая — малого объема, стул при ней более оформленный, часто с примесью крови, большим количеством слизи, сопровождается ложными позывами на дефекацию.
Энтеритическая диарея чаще всего острая. Хроническая бывает при целиакии, амилоидозе, лимфоме и еще ряде редких заболеваний. В подавляющем большинстве случаев мы имеем дело с колитической хронической диареей.
Алгоритм диагностического поиска здесь такой же, как мы применяли при других симптомах — сначала исключаем органические заболевания и, если их не нашли, приходим к выводу о наличии функционального, обычно это синдром раздраженной кишки (СРК).
8.1. Органические причины диареи. Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона. Микроскопический колит
Как и в ситуации с нелокализованной болью в животе (глава 5), чтобы заподозрить органическое заболевание, мы выявляем «маркеры тревоги» — настораживающие симптомы.
Основные маркеры тревоги:
• потеря веса;
• повышение температуры;
• примесь крови в стуле;
• позыв на дефекацию, нарушающий сон;
• увеличение лимфоузлов.
В первичных лабораторных анализах мы будем оценивать признаки воспаления в клиническом анализе крови, снижение гемоглобина, ненормальные диаметры эритроцитов (очень большие или маленькие), повышение С-реактивного белка крови, обнаружение эритроцитов и лейкоцитов в клиническом анализе кала. Пациентам старше 50 лет, а при наличии настораживающих симптомов в любом возрасте проводим колоноскопию с обязательной биопсией. Биопсию берут даже при внешне неизмененной слизистой, это существенно повышает вероятность выявления органической диареи.
Помните, диагноза «колит» без уточнения, какой именно, не существует. Если вам поставили диагноз «колит» без «прилагательного», обратитесь к другому врачу.
Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, недифференцированное воспалительное заболевание кишечника, колит в рамках болезни Бехчета, колит при других системных заболеваниях сходны тем, что присутствует воспалительное поражение толстой кишки, имеющее общие черты при всех этих состояниях. Хотя формально к воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК) относят только первые три диагноза, далее этот термин я буду использовать в расширенном смысле, имея в виду любое воспаление толстой кишки, имеющее аутоиммунную природу. Писать здесь подробно, как эти болезни отличить друг от друга, я не стал — эта задача посильна только врачу, и то, бывает, для уточнения диагноза требуются годы наблюдения. Думаю, важно рассмотреть общие их черты, позволяющие заподозрить ВЗК и стать на долгий путь уточнения диагноза.
Для воспалительного заболевания кишечника характерны:
• колитическая диарея (иногда с примесью крови, гнойной слизи);
• возможна нелокализованная боль в животе, обычно связанная с дефекацией;
• потеря веса;
• железодефицитная анемия;
• повышение температуры.
Для ВЗК характерны также внекишечные проявления, об одном я уже писал в клиническом примере. Например, поражение печени (аутоиммунный гепатит, склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз), воспаление почек (нефрит), многочисленные кожные проявления. При болезни Крона помимо кишки могут поражаться глотка, желудок, тонкая кишка, часты парапроктиты и длительно незаживающие раны (свищи) другой локализации. Болезнь Бехчета отличается присутствием пузырьковых высыпаний с последующим изъязвлением в полости рта и на половых органах.
В лабораторных анализах можно обнаружить воспалительные изменения в крови, особенно важно оценить С-реактивный белок. В клиническом анализе кала находят скрытую кровь, эритроциты, лейкоциты.
При любом подозрении на ВЗК необходима колоноскопия с биопсией.
Хороший маркер воспаления в толстой кишке — анализ кала на кальпротектин. Также при любом подозрении на ВЗК врач обязан провести колоноскопию и взять биопсию.
