В Африке стоимость препаратов существенно снизилась (до нескольких сот долларов в год) в силу того, что Билл Клинтон обязался снижать их стоимость. Однако побочным эффектом этого явления стало отсутствие у фармацевтических компаний заинтересованности в разработке новых препаратов. Препараты из Африки контрабандно поставлялись в другие страны, подрывая таким образом фармацевтический рынок. В настоящее время эти препараты выпускаются в двух цветах: светлые и темно-синие таблетки в зависимости от страны-производителя, поэтому можно проследить их происхождение. Одинаково ли они эффективны? Не знаю.
Однако остаются проблемы, касающиеся резистентности ВИЧ у получающих терапию пациентов. В вирусе содержится 10 000 нуклеотидов, и они мутируют – примерно 10 мутаций за одну репликацию каждые сутки. Работа обратной транскриптазы, фермента, необходимого для репликации вируса, транскрибирующего вирусную РНК в двуспиральную ДНК, часто подвержена ошибкам. Поэтому многие мутантные формы вируса аккумулируются и таким образом ускользают от терапии. В организме любого пациента всегда находится большое количество разных вирусов, называемых квазивидами. Все эти вирусы родственны между собой, хоть и неидентичны. Некоторые виды вирусов – мутанты, не поддающиеся одной терапии, и, следовательно, для них требуется другая терапия, которая зачастую представляет собой применение комбинации препаратов. Если заменить одну терапию другой, первоначальный вирус созревает довольно быстро, в течение нескольких недель, что немало удивило ученых, когда они это впервые это отметили. В западных странах уже используется «тройная терапия», и не за горами появление «тетратерапии» в виде одной таблетки. Кроме того, осуществляется разработка и первое тестирование инъекции лекарства пролонгированного действия, рассчитанного на три месяца. Объем инъекции пока достаточно большой (4 мл), и укол довольно болезненный.
Как сейчас обстоят дела в мире? Действительно ли все так хорошо, как говорят результаты исследований? В мире 37 млн людей с ВИЧ-положительным статусом, у 21 млн человек диагностирована инфекция, ежедневно регистрируется 2 млн новых больных (данные по состоянию на 2013 г.). Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу регулярно публикует такие данные. В 2013 г. 1,5 млн человек умерло от СПИДа, это 1/10 от аналогичного показателя за предыдущие 10 лет. 15 млн ВИЧ-инфицированных получают терапию, а 22 млн пока еще ждут ее. Получение терапии, снижающей вирусную нагрузку (ВН) до неопределяемого уровня, означает, что человек более не является носителем инфекции и не распространяет вирус. В США этот показатель составляет 30%, в Швейцарии и Великобритании – примерно 60%, в России – 11%. Почти четверть новых ВИЧ-инфицированных составляют женщины в возрасте 15–24 года. В Африке практически нет шансов повысить уровень жизни, и молодые женщины становятся проститутками, обслуживающими богатых «папиков». Если это не прекратится, эпидемия будет продолжаться. В настоящее время принимаются меры, направленные на удержание в школе девочек-подростков, для чего используют «финансовую мотивацию», то есть выдают им определенную сумму наличными, чтобы они не занимались проституцией и могли купить столь желанный сотовый телефон.
Точно так же путем денежных выплат ($12,5) продвигают идею обрезания у мужчин, что снижает уровень инфицирования примерно в два раза. Помнится, когда лет 30 назад впервые предложили применять обрезание, это воспринималось как чрезвычайная мера и как признание несостоятельности проводившихся исследований, и аудитория взрывалась смехом. Данная процедура применяется до сих пор, как и в библейские времена.
Спасти детей, сохранить следующее поколение стало целью после того, как в Африке потеряли целое поколение. Нужно исключить возможность заражения новорожденных. В западных странах заражение новорожденных ВИЧ во время родов трактуется как умышленные неправомерные действия медперсонала. Передачу вируса от матери к ребенку (ПМР) можно предотвратить, если мать получает терапию и во время родов принимает соответствующие препараты. Но предоставить таким пациентам возможность получать соответствующую терапию до сих пор достаточно проблематично. Вряд ли кто-нибудь помнит предложенную Джорджем Бушем модель: «Умейте воздерживаться, будьте честными и пользуйтесь презервативами». Самая серьезная задача для медиков – перенести учение на практику, но побудить людей отказаться от курения и правильно питаться, не говоря уже о защищенных половых контактах, достаточно сложно.
Хуже всего, что многие американцы, инфицированные ВИЧ, об этом даже не догадываются. Их число составляет 200 000 на каждые 1,3 млн человек. К числу таких людей относится одна треть новых зарегистрированных ВИЧ-инфицированных. К сожалению, именно новые ВИЧ-инфицированные пациенты особенно заразны. Новая, весьма впечатляющая стратегия сводится к тому, чтобы начать лечение как можно раньше, но для этого нужно знать, что человек ВИЧ-инфицирован! Еще одна серьезная проблема заключается в несоблюдении пациентами назначений врача. Около половины получающих терапию пациентов принимают лекарства нерегулярно и остаются заразными. Необходимо проводить разъяснительную работу, поскольку в случае с ВИЧ-инфекцией лекарства дают выраженный защитный эффект.
Ставится задача реализовать до 2020 г. «правило большого пальца» – «90 : 90 : 90», которое означает следующее: 90% инфицированных должны быть диагностированы, 90% из этих людей должны получать антиретровирусную терапию и у 90% этих пациентов вирусная нагрузка должна быть ниже определяемого уровня. При таком уровне вирусной нагрузки примерно 72% пациентов считаются успешно проходящими лечение. В этом случае не происходит заражения партнера и можно остановить пандемию. В ряде африканских стран (например, в Ботсване) такие мероприятия уже весьма успешно реализуются. Задача заключается в том, чтобы в результате лечения не удавалось выявить РНК ВИЧ. Объектом всех этих амбициозных усилий является вирусная нагрузка (ВН), и задача заключается в том, чтобы ВИЧ у пациентов со СПИДом находился ниже выявляемого уровня. Может быть, тогда к 2030 г. удастся победить СПИД? Но это только прогноз. В принципе это возможно, так как речь идет в основном об антивирусной терапии, проведении разъяснительной работы, улучшении санитарных и гигиенических условий и совершенствовании системы здравоохранения, но для этого нужны средства.
Берлинский пациент и младенец из Миссисипи – ВИЧ излечим?
Уникальный терапевтический эффект излечения одного пациента был получен в берлинской клинике «Шарите». ВИЧ-положительному пациенту с лимфомой для лечения должны были проводить пересадку костного мозга. С этой целью выбрали донора, обладающего естественной резистентностью к ВИЧ. При этом была надежда на то, что у «берлинского пациента» тоже выработается резистентность к этому вирусу и он вылечится, что действительно и произошло. Примерно у 15% европейцев наблюдается резистентность к ВИЧ-инфекции в силу естественной мутации на поверхности рецептора, при помощи которого вирус проникает в клетку (этот рецептор называется хемокиновым рецептором CCR5, а мутация – CCR5дельта32, поскольку молекула сокращается на 32 аминокислоты). Проводился ряд исследований останков людей, переживших эпидемию чумы, известную как «черная смерть», чтобы выяснить, выжили ли они в силу каких-то мутаций, произошедших в Средние века. Тела эксгумировали, чтобы выделить из останков последовательности генов, – но, похоже, подтверждений этой гипотезы обнаружено не было.
