Пересадка костного мозга и замена лимфоцитов пациента ВИЧ-резистентными лимфоцитами оказалась эффективной мерой. Поэтому счастливчик Том Браун, перенесший ВИЧ, десять лет считался «функционально излеченным» – определение, которое дается пациентам с вирусной нагрузкой ниже выявляемого уровня, но может привести к более поздней ремиссии. «Стерилизация» могла бы оказаться более эффективной терапией, не сопровождающейся ремиссией. Эту процедуру повторяли восемь раз, но все попытки оказались безуспешными. Применительно к пациентам со СПИДом подобные повторные процедуры – дело непростое, поскольку для их проведения иммунитет пациента нужно свести практически на нет, а это довольно рискованная процедура. Поэтому этот случай можно рассматривать как не более чем модель для новых терапевтических подходов. Такие подходы предусматривают либо блокировку, либо подавление рецептора CCR5 (для чего используется сайленсерная РНК), после чего вирус не может попасть в клетку. Люди вполне обходятся без этого рецептора и живут нормальной жизнью.
Еще одним примером почти полного излечения является случай с младенцем из Миссисипи. Ему начали проводить лечение сразу же после рождения (в течение 30 часов) – это можно делать, поскольку такая терапия нетоксична. Ребенку в течение 19 месяцев проводили антиретровирусную терапию (АРТ). Такую же терапию проводили еще 19 детям в рамках контроля после лечения (КПЛ), направленного на контроль вируса. Однако это не полный контроль, поскольку в случае с младенцем из Миссисипи через четыре года вирус вновь дал о себе знать. Однако другой ребенок является «функционально излеченным» более 12 лет, поэтому можно надеяться, что остаточный вирус будет контролироваться на протяжении оставшейся жизни человека (для этого требуется снижение вирусной нагрузки (ВН) хотя бы на пять десятичных логарифмов (в 100 000 раз), чтобы этот показатель составлял 50 вирусных копий/мл).
Новые подходы направлены на то, чтобы «вырезать» ВИЧ молекулярными «ножницами», что намного легче осуществить, используя новейшую технологию, предусматривающую применение описанных ниже молекулярных «ножниц» (CRISPR/Cas9). Для этого потребовалась бы ex vivoгенная терапия специально отобранных клеток, возможно, вирусные векторы для лечения и реинфузия, а также терапия второй линии, чтобы бороться с «минимальными остатками заболевания» в клетках, поскольку не существует эффективной на 100% терапии. Кто в состоянии оплатить такие исследования и последующее лечение и где? В Африке? Но зато был создан новый журнал Cure HIV. Много шума. Еще один новый подход заключается в активации вируса, который прячется в организме пациента (для этого применяют препарат вориностат), чтобы против него можно использовать соответствующую терапию. Этот метод изучается в процессе исследовании DARE – очень символичное сокращение
[6], поскольку увеличить вирусную нагрузку, чтобы после этого уничтожить вирус, рискованно. Кроме того, в настоящее время проводится исследование так называемых «элитных контроллеров» с целью выяснить, как их организм контролирует вирус. Иммунная система таких людей имеет одну особенность – наличие генного варианта HLA-B57, который, возможно, обусловливает контроль над вирусом. Такая возможность изучается в рамках Исследования вирусологических и иммунологических аспектов у контроллеров после прекращения лечения (VISCONTI). Основной тезис прост: лечение нужно начинать как можно раньше!
Вакцины против ВИЧ не существует?
Каковы же результаты тридцатилетней истории разработки вакцины? Вакцины от ВИЧ нет, и так как обещания ее разработать остались невыполненными, никто не решается делать прогнозы. Когда открыли ВИЧ, специалисты в области молекулярной биологии полагали, что удастся сразу же разработать против него вакцину. За модель взяли вирус гепатита В (HBV), при котором поверхностные молекулы индуцируют синтез антител, которые нейтрализуют вирус, противодействуют его инфекционности, предотвращая репликацию. По аналогии с HBV в качестве основы для разработки вакцины выбрали последовательность, кодирующую белок оболочки вируса ВИЧ. Эта последовательность стала известна уже через несколько месяцев после обнаружения вируса. Затем наподобие HBV использовали поверхностный белок ВИЧ, полученный из дрожжей и бактерий путем использования технологии рекомбинантной ДНК. Это было первое успешное производство вакцины с использованием новой технологии. Однако в отношении ВИЧ она не работала, несмотря на некоторое сходство ВИЧ с вирусом гепатита В. Причина заключается в том, что HBV генетически более стабилен и несет внутри вирусной частицы практически полную двуспиральную ДНК, которая гораздо меньше подвержена изменениям, нежели геном ВИЧ, представленный односпиральной РНК, которая весьма вариабельна, и ее до сих пор не удалось «поймать». Таким образом, прогнозы вирусологов оказались настолько нереалистичны, что все, кто имеет отношение к этой деятельности, до сих пор испытывают неловкость, поскольку различия между HBV и ВИЧ уже тогда были известны всем исследователям. Вакцины против поверхностных белков в состоянии нейтрализовать вирус в лучшем случае в пробирке, но никак не в реальной жизни, да и представлен он не одним видом, а характеризуется видовым разнообразием, наличием квазивидов и к тому же быстро изменяется.
Непреднамеренная «вакцинация» произошла в Австралии, когда пациенты с нарушением свертываемости крови получали дополнительный препарат крови «Фактор VIII». Этот продукт был заражен дефектным ВИЧ без одного добавочного гена (изначально он «негативный»), фактора патогенности Nef. Это был медленно реплицирующийся вирус, который мог бы стать идеальной вакциной, судя по ранее разработанным вакцинам, в частности по вакцине против полиомиелита, работающей по принципу ослабленного (медленно реплицирующегося) вируса. Это один из лучших дизайнов вакцин. Тем не менее через 10 лет некоторые реципиенты «Фактора VIII» заболели: вирус восполнил дефектный ген и стал быстрее реплицироваться, что, к немалому удивлению вирусологов, и привело к развитию заболевания.
Ведется тщательное исследование белков поверхности клетки, но пока эта деятельность не увенчалась успехом. Такие поверхностные молекулы нужны вирусу для обнаружения и заражения клетки-хозяина, поэтому поверхность клетки до сих пор находится в центре внимания исследователей. В настоящее время используется новый подход, заключающийся в исследовании антител у зараженных ВИЧ людей, у которых заболевание в течение продолжительного времени не прогрессирует. Этих людей называют долговременными нонпрогрессорами (LTNP) или элитными контроллерами (ЭК). В лабораторных условиях из объема антител, полученных у таких пациентов, отбирают антитела, способные связываться с поверхностью ВИЧ, нейтрализуя его и превращая в неинфекционный. Был проведен tour de force скрининг 200 000 антител, чтобы отобрать несколько антител-кандидатов, которые в настоящее время разрабатываются для получения новой вакцины.
В Таиланде проводилась ранняя стадия крупномасштабных клинических исследований (RV144), в которой участвовали 16 000 добровольцев. Полученные результаты неоднократно анализировали, и качество полученных данных улучшалось в зависимости от статистики, собранной между 2009 и 2015 г. Вакцина представляет собой «прайм-буст» – комбинацию вирусного вектора Canarypox (ALVAC) и gp120, поверхностного белка вируса (с использованием формы белка В и АЕ в качестве мономеров, а не триммеров, но, так как изначально не было известно, что вирусный белок естественным образом подвергается триммеризации, эта вакцина оказалась неоптимальной). Выяснилось, что вакцинация снижает риск заражения на 31%. Фонд Билла и Мелинды Гейтс спонсирует исследование одного из вариантов этой вакцины с участием 5400 добровольцев (форма С) в Африке и прогнозирует – или надеется, – что к 2030 г. эта работа увенчается успехом.
