Но какой была альтернатива? Представьте себе, что следовало бы предпринять, чтобы действительно с абсолютной уверенностью сделать вывод, что курение вызывает рак легких. Вам пришлось бы собрать большую группу подростков, случайным образом выбрать половину из них и заставить этих подростков регулярно курить сигареты на протяжении предстоящих пятидесяти лет, тогда как остальные подростки должны были бы все это время воздерживаться от курения. Джерри Корнфилд, один из первопроходцев в области изучения курения, сказал о таком эксперименте, что его «можно придумать, но трудно осуществить»
{243}. Но даже если такой эксперимент можно было бы провести, он нарушил бы все существующие этические нормы в отношении исследований с участием людей в качестве испытуемых.
У создателей государственной политики нет такой роскоши, как неопределенность, которая есть у ученых. Им приходится вырабатывать наиболее вероятные предположения и принимать решения на их основе. Когда эта система работает (а она бесспорно сработала в случае с табаком), ученые и творцы политики действуют согласованно: ученые определяют приемлемую степень неопределенности, а творцы политики принимают решения, как следует действовать в условиях такой неопределенности.
Порой это приводит к ошибкам. Мы уже говорили о случае с заместительной гормональной терапией, когда под влиянием обнаруженных корреляций на протяжении длительного времени считалось, что подобная терапия защищает женщин от сердечно-сосудистых заболеваний после менопаузы. Текущие рекомендации, основанные на результатах последующих рандомизированных экспериментов, в той или иной мере носят противоположный характер.
Правительство США развернуло в 1976 году, а затем в 2009 году масштабные и дорогостоящие кампании по вакцинации против свиного гриппа, каждый раз получая от эпидемиологов заверения в том, что текущий штамм с большой вероятностью может вызвать катастрофическую пандемию. На самом деле оба случая эпидемии гриппа были довольно серьезными, но далеко не катастрофическими
{244}.
В таких случаях легко критиковать творцов политики за то, что они позволили своим решениям опередить науку. Но все не так просто. Не всегда неправильно быть неправым.
Как такое может быть? Быстрый расчет ожидаемой ценности, подобный тому, что мы делали в третьей части книги, поможет объяснить этот на первый взгляд парадоксальный вывод. Предположим, вы рассматриваете возможность дать людям рекомендации по поводу здоровья – например, что им следует прекратить есть баклажаны, поскольку потребление баклажанов сопряжено с небольшим риском развития внезапной катастрофической сердечной недостаточности. Этот вывод основан на результатах ряда исследований, в ходе которых было установлено, что среди людей, потребляющих баклажаны, немного выше вероятность внезапной смерти, чем среди тех, кто не ест баклажаны. Однако у нас нет возможности провести рандомизированное контролируемое исследование, во время которого одну группу испытуемых мы заставляли бы есть баклажаны, а другой группе запретили бы делать это. Нам придется обходиться имеющейся информацией, которая отображает только корреляцию. Все, что нам известно, – это то, что у баклажанофилии и остановки сердечной деятельности может быть общая генетическая основа, однако не существует способа убедиться в этом.
Возможно, мы на 75 % уверены в правильности своего вывода и что кампания против баклажанов спасала бы жизни тысячам американцев в год. Но существует также равная 25 % вероятность, что наш вывод ошибочен, а в таком случае мы вынудили бы многих людей отказаться от любимого овоща, что в целом повлекло за собой менее здоровое питание и привело, скажем, к двум сотням дополнительных смертей в год
[284].
Как всегда, мы получим ожидаемую ценность, умножив результат каждого возможного варианта развития событий на соответствующую вероятность, а затем определив сумму полученных значений. В данном примере мы получим следующее:
75 % × 1000 + 25 % × (−200) = 750 − 50 = 700
Следовательно, ожидаемая ценность нашей рекомендации составляет семь сотен спасенных жизней в год. Вопреки громким и хорошо оплаченным возражениям комиссии по баклажанам и несмотря на свою неуверенность, мы принимаем решение обнародовать свои рекомендации.
Помните: ожидаемая ценность отображает не то, чего мы на самом деле ожидаем, а скорее то, чего мы могли бы ожидать в среднем, если одно и то же решение принималось бы снова и снова. С одной стороны, решения в области здравоохранения отличаются от подбрасывания монеты; это нечто такое, что вы можете сделать только один раз. С другой стороны, баклажаны – отнюдь не единственная угроза со стороны среды обитания человека, оценку которой нам могут поручить. Может, в следующий раз наше внимание привлечет тот факт, что цветная капуста связана с артритом или электрические зубные щетки – с аутизмом. Если в каждом из этих случаев ожидаемая ценность вмешательства составляет семьсот жизней в год, мы должны использовать все возможности для такого вмешательства, каждый раз рассчитывая на то, что в среднем нам удастся сохранить семьсот жизней в год. В каждом отдельном случае мы, возможно, принесем больше вреда, чем пользы, но в целом нам удастся спасти много жизней. Подобно игрокам в лотерею в день перераспределения призового фонда, мы рискуем проиграть в любом конкретном случае, но почти наверняка выиграем в долгосрочной перспективе.
А что было бы, если мы придерживались бы более строгих критериев доказательности, отказываясь давать все эти рекомендации по той причине, что мы не уверены в своей правоте? Тогда жизни, которые мы могли бы спасти, были бы вместо этого потеряны.
Было бы замечательно, если мы могли бы присвоить точные, объективные значения вероятности ситуациям из реальной жизни, связанным со здоровьем, однако это невозможно. Это еще одно отличие взаимодействия между лекарственным препаратом и человеческим организмом от подбрасывания монеты или лотерейным билетом. Нам приходится работать с неточными, неопределенными вероятностями, отображающими степень нашей уверенности в истинности различных гипотез, – вероятностями, по поводу которых Рональд Фишер во всеуслышание заявлял, что это вообще не вероятности. Таким образом, мы не знаем и не можем знать точного значения ожидаемой ценности развертывания кампании против баклажанов, электрических зубных щеток или табака. Однако во многих случаях мы можем с уверенностью утверждать, что ожидаемая ценность имеет положительное значение. Тем не менее это не означает, что кампания наверняка принесет хорошие результаты; это означает только то, что общая совокупность всех кампаний такого рода со временем принесет больше пользы, чем вреда. Суть неопределенности состоит именно в том, что мы не знаем, какой из выбранных нами вариантов окажется полезным (как в случае борьбы с курением), а какой причинит вред (как в случае гормональной терапии). Однако одно можно сказать со всей определенностью: нежелание делать какие бы то ни было рекомендации на том основании, что они могут быть неправильными, – заведомо проигрышная стратегия. Это во многом напоминает совет Джорджа Стиглера чаще опаздывать на самолеты. Если вы никогда не даете советы, пока не уверены в их абсолютной правильности, вы даете недостаточно советов.
