Фундаментальным в теории Салливена было понятие о том, что психиатр или терапевт является неизбежным участником всего того, что происходит во время подобного общения. Он также считал, как указывается в его книге «Клинические исследования в психиатрии» (Clinical Studies in Psychiatry), что ни один человек не будет испытывать серьезных трудностей в жизни, если он имеет хорошее понимание того, что с ним происходит. Поэтому в своей терапевтической практике Салливен делал упор не на раскрытии и выведении на поверхность бессознательных содержаний и не на формировании зависимых клинических взаимоотношений между врачом и пациентом. Он стремился к ясному общению между пациентом и врачом. Для Салливена миссия терапевта заключалась в том, чтобы помочь пациенту понять и выразить словами свой опыт. Возвращаясь к своей концепции, предполагающей, что беспокойство возникает в процессе общения человека с другими людьми, Салливен усиливал воздействие значимой фигуры другого человека (терапевта) на развитие индивида (пациента) с помощью терапевтического средства, которое он определил как «соучаствующее наблюдение». Изучая собственную роль в качестве психиатра, Салливен разработал теорию, утверждающую, что врач-аналитик является не только наблюдателем, но и соучастником процесса лечения.
Поскольку для Салливена все помехи на пути развития личности являлись проявлениями беспокойства, вызванного у индивида фигурой значимого другого человека, из этого следовало, что подобное беспокойство может быть выявлено и понято пациентом в присутствии значимой фигуры другого человека, олицетворяемого в данном случае терапевтом. К какому типу людей относится терапевт, что он делает, что говорит, как и когда он это говорит — все имеет значение и непосредственно связывается с успехами, которые делает пациент в процессе лечения. Несмотря на то, что и у пациента и у его врача имеются сильные мотивы для встречи, в равной степени их поведением движет и беспокойное желание уйти друг от друга. Для подобного клинического интервью характерно взаимопереплетение побуждений — бесконечные вариации наступления и отступления. Осознание этих мотивов и объяснение их происхождения должно достигаться во время клинического интервью между врачом и пациентом, во время процесса, который, как надеялся Салливен. приведет к осознанию их значимости в рамках существующей ситуации.
Во время работы с пациентами-шизофрениками Салливен наблюдал, что они чаще использовали речь в качестве средства защиты, а не средства общения. Индивид, который при контактах с другими людьми испытывает сильное чувство беспокойства, может держать этих людей на расстоянии, либо физически уклоняясь от общения с ними, либо разговаривая с ними таким образом, чтобы вынудить слушателей уйти и оставить его в покое. Со стороны пациента такие действия не являются сознательными или запланированными, это просто осложненная реакция на беспокойство, в результате которой пациенту успешно удается избегать общения с людьми. Салливен определял такой тип защитной структуры (наряду с прочими подобными структурами, такими, как избирательное невнимание, диссоциация, паранойя и навязчивые состояния) «динамизном трудности». Для него подобные реакции служили подтверждением того, что пациенты с душевными расстройствами не отличаются от остальных людей, но являют собой совершенно удивительные примеры общечеловеческого опыта.
Салливен полагал, что люди крайне редко (а пациенты, безусловно, никогда) не входят в контакт с другими людьми, не соблюдая при этом значительных предосторожностей и не испытывая некоего чувства ожидания отпора со стороны других. Для него понимание возникающих в результате блоков общения, завязывающегося между индивидами, являлось необходимым условием для последующего понимания присущего всем людям чувства беспокойства и ожидания унижения, а также составляло основную цель терапевтического интервью. Он рассматривал клиническое интервью как миниатюрную модель процессов межчеловеческого общения. Он считал, что клиническому интервью присущи все самые важные черты любых межличностных взаимосвязей.
В ходе этого интервью человека, находящегося под наблюдением, можно понять только с точки зрения его взаимосвязей с другими людьми, оказывающими на него влияние, и с точки зрения поведения наблюдателя (то есть терапевта), который представляет собой часть такого поля влияния. Согласно теории Салливена, нет и не может быть ни одной ситуации, в которой задающий вопросы человек (терапевт) выступал бы как «нейтральная» фигура. Он неизбежно становится участником такого интервью, и все обширное поле социальных взаимодействий меняется под влиянием его присутствия. Сегодня подход Салливена известен в клинической терапии как «теория поля».
КЛИНИЦИСТ ЗА РАБОТОЙ
В своей врачебной практике Салливен всегда, даже в случае самых тяжелых проявлений шизофрении, обращался с пациентами как с «нормальными» людьми, каковыми он их и считал. Хотя он никогда не забывал о том, в каком состоянии находится индивид (настороженность, замешательство, гнев, искаженные представления и пр.), он все равно «обрушивался» во время интервью на каждого пациента в попытке добиться от него осознания реальности. Понимая, насколько болезненным может оказаться подобное осознание для некоторых пациентов, он, тем не менее, предпринимал попытки повысить способность каждого пациента изучать реальный мир и общаться с ним. Вынуждая индивида взглянуть в лицо фактам реальности, он вел и пациента и наблюдателя к такому восприятию реальности, которое сможет снизить угрожающий уровень беспокойства в душе пациента.
Приведенное ниже интервью Салливена с пациентом в больнице Шеппард Инок-Прэтт было записано примерно в 1927 году. Беседа Салливена с 23-летним мужчиной-шизофреником состоялась на пятый день госпитализации. Пациент выглядел растерянным и несколько подавленным. Казалось, что заставить его что-то сделать можно только ценой настоятельных просьб. Он вполне определенно выразил мысль о том, что тот, кто попытается войти с ним в контакт, будет стремиться его отравить. Пищу он принимал только насильно, и поэтому в день, когда состоялось клиническое интервью, ему трижды пришлось вводить пищу через катетер.
Салливен: В чем проблема? Почему вы не разговариваете? Не расскажете ли вы мне, в чем дело? (Во время разговора пациент в естественной манере двигается по комнате и продолжает смотреть на секретаря, ведущего запись.) В чем тут смысл?
Пациент: Сэр?
С.: В чем смысл?
П.: Смысл?
С.: Почему вы сидите тут и молчите? Если вы не против, я хотел бы знать, почему вы ведете себя так странно. Вам кажется, что вы знаете того джентльмена, да? Вы все время смотрите на него.
П.: Я прекрасно знаю, кто вы такой.
С.: Рад за вас. Поделитесь со мной. Скажите, кто я такой. Не думаю, что вам это известно. Я думаю, что у вас нет ни малейшего представления о том, кто я.
П.: Я отлично знаю, что вы полицейский, это точно (ухмыляется).
С.: А почему вы думаете, что я полицейский?
П.: А разве вы не этим все время занимаетесь — стараетесь упрятать меня в тюрьму?
С.: Кто? Кто старается сделать это?
