— Ходите с палочкой? — спросил я его. Раньше я ни разу не видел, чтобы он ходил с палкой.
— Да, когда я ходил с ходунками, у меня стало ужасно болеть плечо, и я их забросил. Теперь вот хожу с палкой.
И он триумфально помахал ею в воздухе.
— У вас праздничный галстук, — сказал он, указывая на мою бабочку.
— Спасибо, — ответил я. — Вы тоже чудесно выглядите.
И это была чистая правда. Мы обменялись еще несколькими словами и пошли каждый своей дорогой.
Подходя к дому, я оглянулся. Я вспомнил, что мой сосед уже несколько месяцев как не ездит на велосипеде. Вероятно, больше не мог. Врач во мне понял, что с ним что-то неладно. Уже некоторое время он страдает прогрессирующей сердечной недостаточностью, трудно поддающейся лечению: несмыканием сердечного клапана. И может случиться, что ночью он внезапно умрет от остановки сердца.
Уязвимость — ключевое понятие в гериатрии. Каждый из нас знает кого-нибудь, о ком мог бы сказать: «У него всегда было прекрасное здоровье. Он вполне обходился без посторонней помощи и почти не обращался к врачу, но как только попал в больницу, сразу сдал и за три недели умер». Здесь речь о том, что «пошло одно за другим»; перелом шейки бедра или воспаление легких могут привести к цепи событий, в результате которых человек расстанется с жизнью. Врачи и исследователи определяют уязвимость старых людей как наступление осложнений — к ним можно причислить и смерть — из-за таких повреждений, которые в молодые годы не приводят или почтине приводят к сколько-нибудь серьезным проблемам. Англичане описывают подобное состояние как frailty, хрупкость, — понятие, точно передающее его суть.
Старые люди и в буквальном, и в переносном смысле уязвимы и хрупки. Одни больше, другие меньше, но во всяком случае больше, чем в свои молодые годы. Например, люди за пятьдесят, которые бегают трусцой, играют в теннис или занимаются каким-либо другим спортом, более чувствительны к повреждениям. Стоит им пробежать чуть быстрее или потренироваться чуть более интенсивно, и сразу же начинат болеть то спина, то плечо, то колено. Вроде бы нормальная нагрузка может вызвать разрыв сухожилия или мышцы — повреждение, которое никогда не возникло бы, будь они помоложе. Сухожилия, мышцы — всё состарилось.
С возрастом увеличивается опасность всякого рода негативных явлений. Нас беспокоит, что если физически или психически с нами что-то не так, то мы не в состоянии это сразу заметить; что мы может неожиданно заболеть, можем неожиданно умереть. Поэтому нам хочется знать, насколько мы уязвимы. Ибо тогда мы можем принять какие-то меры, настроиться соответствующим образом, чтобы нам не грозила опасность быть застигнутыми врасплох болезнью и смертью. Пожалуй, еще важнее, чтобы врач знал, нужно ли ему опасаться возможных осложнений в процессе лечения и имеет ли смысл прибегать к оперативному вмешательству. Так, врач должен вместе с больным, например в случае заболевания раком, взвесить возможные осложнения в случае применения химиотерапии. Если бы существовал надежный способ измерить уязвимость больного, это очень помогло бы и врачу, и пациенту принять решение о целесообразности операции или химиотерапии.
Большая проблема, однако, состоит в том, что у нас все еще нет хорошего способа выразить уязвимость пациента квантитативно. Мы лишь впоследствии можем сделать вывод, что больной был настолько уязвим, что от хирургического вмешательства лучше было бы воздержаться. Иногда же мы, также задним числом, устанавливаем, что пациент «чудом» остался жив, поскольку располагает неожиданно большими резервами. И что мы можем быть вполне удовлетворены результатом.
Сейчас проводится много научных исследований, чтобы с помощью тестов и опросных листов научиться квантитативно выражать уязвимость старых людей. Врачи тем самым надеются получить основание для выработки «клинической картины» и лучше выстраивать медицинскую стратегию, соответствующую конкретному больному; продолжить лечение, если возможно, или прекратить его, если нужно. Существуют десятки тестов и опросных листов или комбинации того и другого, но все это пока не удовлетворяет врачей и исследователей. Всякий раз они думают, что наконец-то в руках у них точный инструмент, но из всех известных до сих пор инструментов лучшим остается «правило четырех».
Общее правило таково, что до сих пор мы оцениваем уязвимость у двух пациентов из четырех правильно, а относительно двух других ошибаемся. Следовательно, в одних случаях врачи делают слишком много, а в других слишком мало. Четвертая часть пожилых пациентов, согласно данным проведенных исследований, не отличаются уязвимостью, что, по-видимому, соответствует действительности. Аргументация врачей в таких случаях сводится к тому, что следует продолжить лечение. И это правильное решение. В тестах и опросных листах другой четверти пожилых пациентов отсутствуют необычные результаты. Врач продолжает курс лечения, но у пациентов, которые, вероятно, отличаются повышенной уязвимостью, развиваются осложнения. В таких случаях говорят, что больного «перелечили». У третьей четверти пациентов тесты свидетельствуют о повышенной уязвимости, однако эта оценка оказывается ошибочной. Исходя из объективных исследований, врач действует более осторожно, опасаясь осложнений и побочных явлений. Однако они не возникли бы, если бы врач продолжил лечение, но он ошибочно отказывается от хирургического вмешательства. Следствие: таких больных недолечили. Последнюю четвертую часть престарелых пациентов по результатам тестов и опросных листов сочли наиболее уязвимой. На этом основании врач принимает решение отказаться от вмешательства — и тем самым избегает (фатальных) осложнений.
Применяемые тесты и опросные листы иногда донельзя просты: «Не худеете ли Вы?»; «Требуется ли Вам помощь при умывании или в домашнем хозяйстве?»; «Не страдаете ли Вы забывчивостью?». Если ответы положительные, то можно заключить, что у пациента уже возникли заметные нарушения и не осталось сколько-нибудь значительных резервов. Поразительно, что информативность листка бумаги, содержащего пять подобных вопросов, не слишком уступает подробному перечню, насчитывающему пятьдесят вопросов такого рода. Однако это еще не самое удивительное. Как только врачу становятся известны возраст и пол больного, у него в руках, собственно говоря, уже все важнейшие прогностические данные, не менее действенные, чем все прочие инструменты вместе взятые. Тем не менее мы думаем — и врачи, и все прочие, — что было бы лучше определить биологический возраст пациента, нежели исходить из его календарного возраста. Но слишком часто «правило четырех» показывает нам ложность такого подхода, и смерть многих стариков все еще застает нас врасплох.
Для врачей и исследователей остается совершенно неприемлемым положение, когда они не могут хорошо оценить биологический возраст пациентов, потому что в их практике такое умение настоятельно необходимо. По этой причине возник новейший научный метод поиска так называемых биологических маркеров: субстанций в крови, которые характеризуют биологическое состояние организма лучше, чем данные существующих опросных листов. Но несмотря на значительные усилия, результаты здесь пока еще очень скромные.
