Склонность врачей быстро ставить диагнозы и браться за лечение, так же как и желание пациента, чтобы ему поставили диагноз и поскорее лечили, требуют пояснения. Разумеется, лучше, если болезнь диагностируется как можно раньше и если вмешательство на ранней стадии предотвратит наихудшее. Но как раз для пожилых людей существует серьезная опасность гипердиагностики и гиперлечения. И то и другое может вызвать множество неблагоприятных последствий. Раннее распознавание и ранний диагноз сообщают пациенту состояние неуверенности и беспокойства. Если, например, при проведении полного сканирования кольнуть в пораженное место, может возникнуть осложнение вроде вторичного кровотечения. Необходимая для сканирования доза контрастного вещества может привести к нарушению работы почек. Куда более серьезно, если при оперативном вмешательстве будет удалено пораженное место, а при дальнейшем исследовании оно окажется доброкачественным, или же будет проведено лечение, которое не принесет результата. В этих случаях пациенту будет нанесен вред. Врачи должны старательнее, чем бывает теперь, выбирать более сдержанную стратегию лечения, не спешить ставить диагноз и давать назначения. Им следует терпеливо объяснять пациенту и его близким, что быстрое медицинское заключение во многих случаях лишено смысла, потому что не означает еще возможности эффективного лечения.
Национальные скрининговые программы по раннему выявлению рака шейки матки и рака груди заканчиваются в Нидерландах для женщин в возрастных пределах от 60 до 75 лет. Звучит как дискриминация по возрасту. Некоторые женщины обратились в суд, чтобы отстоять свое право на скрининг. Однако их жалоба необоснованна, так как для пожилых женщин преимущества — дополнительный выигрыш здоровых лет жизни — не компенсируют издержек при скрининге. В расчет принимаются не только финансовые затраты, но прежде всего нежелательные осложнения при диагностике и лечении. Многие женщины страдают от подобных осложнений, которые никак не компенсируются преимуществами, выпадающими на долю весьма немногих, прежде всего потому, что невозможно узнать заранее, кому из женщин скрининг пойдет на пользу, а кому во вред. По этой причине нидерландские специалисты не являются большими сторонниками скрининга рака для женщин старше 75 лет.
Недавно широко представленная группа экспертов произвела оценку 26 скринингов, которые рекомендовали сделать престарелым людям в Нидерландах, США, Великобритании и Австралии. Оказалось, что в большинстве случаев обнаружения заболевания какое бы то ни было эффективное лечение отсутствовало. В этих случаях в скрининге вообще не было никакого смысла, его проведение можно рассматривать как нарушение врачебной этики. Тем не менее старые люди все чаще подвергаются такому обследованию. Тест на деменцию, например, оказывается ужасной ловушкой. Даже предварительные стадии деменции диагностируются как «легкие когнитивные нарушения». После такого диагноза каждый думает, что у него уже началось слабоумие, но так бывает далеко не всегда. К тому же медицине сейчас нечего предложить, что могло бы замедлить ухудшение памяти. Тесты на состояние памяти имеют смысл только в том случае, если имеются средства ее улучшения. Однако таковые отсутствуют, хотя в будущем, с появлением инноваций, все может измениться.
Группа экспертов пришла к выводу, что для людей старше 60 имеет смысл всего лишь исследовать, в достаточной ли степени сохраняется их подвижность. В возрасте между 60 и 74, но не старше, скрининг, по мнению экспертов, может быть полезен для определения риска сердечных заболеваний и степени вреда от курения для пожилых людей, как полных энергии, так и старчески немощных. Но им кажется неуместным проводить активные исследования из-за ухудшения слуха или зрения, по выявлению рака кожи, деменции, депрессий, страха или чувства одиночества, недостаточного питания, недержания мочи, алкогольной зависимости, болей, болезней почек, диабета или бессонницы. К тому же эксперты считали, что пожилые люди в состоянии сами обращаться за помощью, если у них возникнут такие проблемы. Большинство людей в Нидерландах ходят к своему домашнему врачу, и после 75 посещают его в среднем 16 раз в год.
Частые посещения врача, впрочем, причиняют беспокойство сотрудникам финансовых органов. Расходы на здравоохранение, говорят они, стремительно растут, потому что «все все больше стареют». Это недоразумение. Дорого обходится не жизнь в пожилом возрасте, а ее напоминающее обтрепанный край завершение! И почти всегда появляется последняя болезнь или последнее осложнение, и врачи возятся изо всех сил, чтоб с ними справиться, и всякий раз безуспешно.
Послевоенное резкое увеличение рождаемости также не привело к существенному росту расходов на здравоохранение. По подсчетам экономистов, при ежегодном росте расходов на здравоохранение на 4 % менее 1 % может составить доля расходов на престарелых. Нет, бюджет заметно увеличивается из-за того, что повышается уровень заработной платы, а также потому, что врачи скорее объявляют нас больными и соответственно назначают лечение, вследствие чего мы де-факто дольше остаемся здоровыми. Эти инвестиции идут на пользу всем нам как обществу, если, конечно, дополнительные здоровые годы мы вложим в производство материальных и духовных ценностей.
Обтрепанный край
В развитых странах возникновение ограничений в нашей повседневной жизни сместилось к более пожилому возрасту параллельно с увеличением ожидаемой продолжительности жизни. Между жизнью с ограничениями и моментом смерти пролегает то, что я назвал бы обтрепанным краем, который тянется в среднем лет десять. На всем его протяжении мы мучаемся с телом, которое уже больше не делает того, что должно было бы делать, пока в конце концов не наступит смерть.
Вопрос заключается в том, куда пойдет развитие в будущем? Удлинится ли обтрепанный край нашей жизни благодаря тому, что врачи попытаются любой ценой удержать нас на этом свете? Или же он станет короче, потому что врачи, прибегая к профилактическим мерам, смогут предотвращать болезни, нарушения, физические недостатки, так что мы дольше будем оставаться здоровыми, вплоть до быстрого наступления смерти?
Сто лет назад ситуация была совершенно иной. Тогда болезни и их осложнения вряд ли были связаны с возрастом. Каждый знал, что такое недуги. Между тем в наше время первые сорок-пятьдесят лет жизни практически «дочиста выметены», и бóльшая часть бремени болезней компактно сдвинута к концу жизни. Средняя продолжительность жизни значительно увеличилась, примерно до 85 лет. Почти каждый умирает примерно в таком возрасте — в пределах двадцати лет до или после. Американский врач Джеймс Фриис предсказывал в 1980 году, что в будущем у человека смерть сконцентрируется в очень короткой фазе и обтрепанный край жизни может быть сведен к минимуму благодаря тому, что врачи смогут предотвращать возникающие болезни. И тогда мы бы умирали в генетически запрограммированном возрасте. Этот исключительно розовый прогноз многими приветствуется под лозунгом healthy ageing, здоровая старость. Но имеющиеся до сих пор наблюдения не очень согласуются с такими надеждами. Болезней избежать нельзя: именно в их появлении и выражается процесс старения. Однако хронические повреждения, осложнения и ограничения в повседневной жизни могут возникать все позже и позже. Период обтрепанного края жизни давно уже остается постоянным по продолжительности и продолжает отодвигаться — равно как и наступление смерти — со скоростью два-три года в десятилетие.
