Существует множество проблем. Пожилых людей, с их различными болезнями, систематически исключают из научных исследований. И для этого нет никакой иной причины, кроме само собой разумеющейся ориентации на молодых или, во всяком случае, более молодых испытуемых. В англоязычном пространстве такое отношение обозначают словом эйджизм (ageism) — дискриминация исключительно по возрасту, без каких-либо других причин. Для оптимального лечения большинства пациентов ни домашние врачи, ни больницы либо не обладают научными знаниями, либо эти знания далеко не достаточны. Специализированная медицина приводит к путанице не согласованных между собой назначений. Многие пожилые люди вынуждены свыкнуться с длинным перечнем визитов к врачам и постоянно иметь при себе вместительную коробку лекарств. Гораздо чаще, чем нам хотелось бы, принятые методы лечения и прописанные нам лекарства приводят к неблагоприятным последствиям. Менее специализированное лечение часто приносит больше пользы здоровью! Необходимость координации и согласования в лечении пациентов становится все более актуальной, она возрастает и ведет к резкому увеличению числа менеджеров и координаторов по уходу. Но опять-таки, из-за того что каждый из них отвечает за свою собственную проблему, некоторые руководители, чтобы дело пошло на лад, думают о том, как согласовать работу между различными менеджерами и координаторами…
Более интенсивное применение того же самого инструментария не поможет решить комплексную проблематику пожилых людей со многими (хроническими) болезнями. Суть проблемы в том, что нынешний аппарат медицины все еще ориентирован на вчерашние представления о болезнях. Чтобы правильно лечить сегодняшних пациентов, с их комплексными заболеваниями, необходим совершенно новый подход. Нынешнее разделение медицины соответственно отдельным органам и болезням должно быть в значительной мере упразднено. Общемедицинские знания должны снова стать высоким искусством. Комплексная проблематика одновременно возникающих различных заболеваний — в конце концов, в преклонном возрасте это норма.
Кто должен чувствовать себя обязанным заново подойти к требованиям, связанным с полиморбидностью? Вообще говоря, каждый. Врачи, обслуживающий персонал и работники «скорой помощи» должны заново продумать содержание своей профессии. Руководство больниц должно перепрофилировать свои отделения и поликлиники в соответствии с новыми требованиями. Руководители в области медицинского страхования и здравоохранения должны уяснить, что система оплаты, привязанная к работе специалистов, препятствует всеобъемлющему подходу к комплексным проблемам людей преклонного возраста. Нынешняя система взваливает на пациентов бремя предварительного, основного и последующего лечения, что приводит к ненужным процедурам и дорого обходится обществу. Государство стоит перед задачей переместить (финансовые) стимулы и тем самым обеспечить изменения в организации здравоохранения. Инициатива в настоящее время во многом исходит от поставщиков медицинских услуг, которые не испытывают особого интереса к содержательному переосмыслению своей деятельности. Поскольку система сама собой не изменится, пожилые люди должны требовать и добиваться необходимых усовершенствований. Они на себе испытывают отсутствие всеохватывающего медицинского подхода; моральное право на их стороне, и они первые выиграют от улучшений.
На следующую ступень жизненной лестницы пожилой человек поднимается, когда становится уязвимым из-за совместно протекающих болезненных процессов. В этой жизненной фазе незначительные нарушения могут быстро привести к катастрофе. Поэтому очень важно на самой ранней стадии распознать повышенную уязвимость людей преклонного возраста и прибегать к медико-техническому вмешательству с исключительной осторожностью. Меры профилактики направлены обычно на то, чтобы предупредить возникновение болезней; если же болезни уже возникли, то с помощью соответствующего лечения нужно предотвратить или замедлить возникновение хронических осложнений. Но что касается слабых, уязвимых стариков, то прежде всего необходимо делать все, чтобы поддерживать их дееспособность.
Женщина 85 лет, с обширным анамнезом, узнает, что у нее рак. Врач-онколог предлагает ей операцию с последующей химиотерапией. Полное выздоровление невозможно, но, поскольку вмешательство может замедлить процесс, женщина соглашается. Возникают осложнения, и последние месяцы своей жизни женщина прикована к больничной койке. Неужели она хотела именно этого?
Отказ от медицинского вмешательства, как вариант, врачи предлагают достаточно редко. Слишком часто врачи, за неимением лучшего, продолжают следовать плану лечения, который уже проводится в жизнь. Врач-специалист обязан предупреждать, если от возможного медицинского вмешательства ожидается лишь минимальный эффект. Медики должны гораздо в большей степени, чем сейчас, иметь в виду, что задача их в первую очередь состоит в том, чтобы сопровождать уязвимых пациентов преклонного возраста. Многие врачи-специалисты считают, что если специфическое (медицинское) вмешательство более невозможно или уже упущено, то они вне игры. Но реабилитация, адаптация и сопровождение позволяют действенно реагировать на ограниченные возможности и нарушения престарелых людей и тем самым помогать им дольше оставаться дееспособными среди привычного окружения.
Что касается легко уязвимых людей преклонного возраста, медицинское обслуживание должно быть направлено на улучшение их здоровья в самом широком смысле. Будет полезно, если старый человек сам выскажется о собственной цели. Здесь важную роль играет домашний врач, который совместно с пациентом может выбирать то или иное решение. Домашний врач может решить воздержаться от специальных видов вмешательства и не прибегать к той или иной терапии, а стабилизировать жизнедеятельность и хорошее самочувствие пациента другими средствами. Во всяком случае позиция домашнего врача как «лейб-медика своего пациента» в будущем должна быть усилена.
В главе 8 я указывал на то, что вовремя обнаружить нарушение, возникшее у уязвимого пациента, задача далеко не простая. Также не легко избежать и неожиданных осложнений при медицинском вмешательстве. Но это никак не освобождает медиков от необходимости проявлять здесь особое внимание. Легко уязвимых пожилых людей нельзя рассматривать как обычных, здоровых, хотя и поседевших, взрослых, так же точно, как и детей нельзя рассматривать как маленьких взрослых.
Четвертая, и последняя, ступень новой лестницы жизни — зависимость. Здесь часто имеются в виду престарелые люди, почти инвалиды, вследствие многих нарушений или деменции. В этот период действует обширная сеть профессиональных и индивидуально практикующих работников по уходу. Перед старыми людьми возникает угроза быстро утратить способность управлять своей жизнью. Поэтому так важно, чтобы близкие могли выступать от их имени, чтобы были люди, которые в экстренных случаях могли бы принимать за них ответственные решения. Старики сами ответственны за то, чтобы найти для себя доверенное лицо, пока они еще в состоянии это сделать. Так будет достигнута полная ясность, кому придется говорить от их имени, когда им самим это будет уже не под силу. Все определяется качеством жизни, продолжительность жизни отступает на задний план. Цель состоит в том, чтобы повышать ощущение полноты жизни, а не отдалять наступление смерти.
