Две трети врачей в Нидерландах считают, что людей в последней фазе их жизни врачуют дольше, чем следовало бы. Представление о том, чтобы прекратить лечение, идет вразрез с усвоенным в процессе обучения долгом врача: делать все для спасения жизни. Врачи систематически завышают шансы на успех терапии, и у больных создается впечатление, что у медицины на все есть решение. Так врачи и пациенты помогают друг другу оставаться в плену иллюзии, что жизнь поддается контролю. Лечение пациента должно быть неотделимо от перспективы, что он от этого выиграет. Но к немощным старикам необходимо подходить по-другому.
В Нидерландах дискуссии о конце жизни, к счастью, можно вести публично. При наличии полного взаимопонимания между врачом и пациентом лишенное медицинского смысла лечение может быть своевременно остановлено. Иногда это приближает смерть, потому что больше не заботятся о продлении жизни любой ценой. Отказ от продолжения терапии позволяет избежать осложнений, у пациентов улучшается самочувствие. В последней жизненной фазе врач перестает выступать в роли целителя. Вместо этого он должен, отходя на задний план, быть наготове словом, сочувствием и медикаментами смягчать возникающие у пациента приступы боли, удушья и страха.
В фазе зависимости самочувствие уже не связано с тем или иным специфическим заболеванием. Речь идет в первую очередь о надлежащем человеческом участии. Какого именно профессионального ухода требуют немощные люди преклонного возраста, зависит, конечно, прежде всего от их физического и психического состояния, от тех, кто находится рядом с ними для оказания помощи, и от их собственного окружения. Старые люди в конце жизни, как правило, хотят оставаться у себя дома, но избежать переезда в дом престарелых не всегда удается. Многими это воспринимается как катастрофа. Вопрос в том, почему так происходит? Конечно, старые люди испытывают страх перед близящимся концом, но, возможно, их ожиданиям не отвечает то, чем располагает дом престарелых. Звучит парадоксально, но даже в этой фазе зависимости, когда впереди уже маячит скорый конец, для старых людей важнее, чем когда-либо, знать, что их жизнь пока что в их собственных руках или в руках близкого человека. В достаточной ли степени готов обслуживающий персонал домов престарелых прислушиваться к своим подопечным, идти навстречу их пожеланиям? Боюсь, что слишком часто работники таких домов действуют исключительно в медико-технических и юридических рамках и слишком мало полагаются на собственные профессиональные навыки. Таким образом, сами того не желая, они делают то, что не идет на пользу (немощным) старым людям.
Оптимизм и жизнерадостность
В гериатрии часто говорят, что мы должны добавлять не годы к жизни, а качество к годам жизни. Спорное требование. Думаю, что каждый хотел бы жить дольше, пока сохраняется хорошее качество жизни. Но за качество нашей жизни в первую очередь несем ответственность мы сами. Медицина может создать условия, чтобы физические и умственные способности сохранялись как можно дольше, но в конечном счете старые люди сами должны заботиться о том, что позволяет им хорошо себя чувствовать. Им нужно спросить себя, ради чего они живут и каковы их стремления. Если им это ясно, они могут устремляться к достижению своих целей даже в преклонном возрасте. Проявления старости тогда теряют значение. И жизнь в старости не будет слишком отличаться от жизни в молодом или среднем возрасте. У каждого человека свои устремления, при реализации которых он может столкнуться с трудностями, помехами и поражениями. Искусство в том, чтобы преодолевать или обходить их. К счастью, эволюционный отбор нас к этому подготовил. Если бы при встречном ветре мы всякий раз убирали паруса, вид homo sapiens никогда бы не продвинулся столь далеко. С возрастом у нас меняется только вид стремлений и поражений. Если в молодости для нас важно прежде всего наше общественное и материальное положение, то в пожилом возрасте, несмотря на болезнь и недомогания, главное — социальные контакты. Но теперь мы уже многому научились. Поэтому пожилые люди часто оценивают качество своей жизни как хорошее или очень хорошее.
Для людей, образ жизни которых в среднем возрасте уже был зафиксирован, были проведены последующие исследования. Болезни пожилого возраста у пациентов, которые в среднем возрасте были настроены оптимистично, протекали более благоприятно, чем у тех, кто ранее был настроен пессимистически. Оптимисты реже умирали после инфаркта, быстрее поправлялись и после реабилитации достигали более высокого уровня трудоспособности. При оптимистической жизненной установке дольше сохраняешь физическое здоровье. Но и обратное справедливо: «В здоровом теле — здоровый дух». В семьях, охваченных лейденской группой изучения долгожительства, потомки родителей, проживших дольше среднего уровня, более позитивно смотрели на жизнь, чем их партнеры.
Социологи утверждают, что жизненная активность — важное качество, чтобы чувствовать себя счастливым в преклонном возрасте. Жизненная активность выражается в способности полностью раскрыть себя, чтобы взять от жизни все, что она может дать. Воля к достижению поставленной цели в жизни подразумевает мотивацию и рефлексию: «Чего я хочу?» и «К чему я стремлюсь?». Для этого нужны позитивная жизненная позиция и энергия, но также бодрость и способность противостоять неудачам. Необходим (чуть более) позитивный взгляд на собственные возможности — оптимизм, чтобы успешно реализовывать свои устремления. Вероятно, для некоторых это почти немыслимая задача. Жизненная активность — назовем ее жизнелюбием — врожденное свойство, основание которого заложено в эволюционной программе приспособляемости. Она созревает в детстве и отрочестве и оттачивается на протяжении всей нашей жизни. Так же как и в других биологических феноменах, здесь сказываются nature, природа, и nurture, воспитание, влияние родителей и окружения. Жизненная активность — также балансирование между возможным и невозможным, лавирование между собственными силами и посторонней помощью. Ничто так не огорчает, как погоня за целью, которая оказывается практически недостижимой. Нужно уметь приспосабливать свои амбиции к ситуации и добиваться достижения поставленных целей. В почтенном возрасте это всегда удается лучше, потому что время позволяет набраться опыта.
Апатию, противоположность жизненной активности, психиатры определяют как отсутствие мотивации из-за нарушения психических функций. Апатия — не депрессия, хотя у них много общего. Для депрессии характерно, что люди подавлены, обуреваемые мрачными чувствами. При апатии уныние проявляется в значительно меньшей степени, что наглядно подтверждает следующий пример. Супружеская пара, обоим далеко за 70, пришла ко мне на прием. Женщина сразу же начала: «Раньше у него была трудная работа, а сейчас ему не к чему приложить руки. Сидит себе не диване, и все ему безразлично. Я боюсь, а что, если он серьезно болен?» Я спросил ее мужа, что он думает о словах жены. Он посмотрел на меня и, помедлив, ответил: «Ничем я не болен, это она думает, что я болен», — и указал на свою жену. Судя по всему, ничего его не беспокоило. Именно близкие часто бывают встревожены тем, как сильно меняется характер в старости.
Некоторые подростки апатичны и могут часами слоняться без дела. Другие же настолько неуемны, что устаешь уже от одного их вида. Жизненная активность не связана с определенным возрастом и не зависит от пола, уровня образования и социально-экономического положения. На нашем рисунке горизонтальная ось соответствует биологическому процессу старения в сопоставлении с жизненной активностью на вертикальной оси. Биологический процесс старения и уровень жизненной активности большей частью независимы друг от друга. Утверждение кажется само собой разумеющимся, тем не менее это не так. Часто исходят из представления, что и то и другое по сути одно и то же. Многие — не исключая врачей и исследователей — ошибочно полагают, что замедление процесса старения, предотвращение болезней и осложнений уже обеспечивают хорошее самочувствие. В таких случаях мы говорим о медикализировании: жизнь рассматривается исключительно с медико-технической точки зрения.
