К лечебно-профилактическим учреждениям относятся:
• амбулаторно-поликлинические (амбулатории, городские поликлиники, здравпункты, фельдшерско-акушерские пункты), косметологические лечебницы, поликлиники на водном транспорте, поликлиники на железнодорожном транспорте, стоматологические поликлиники, центральные районные поликлиники и т. д.;
• больничные (городские больницы, детские больницы, центральные районные больницы, больницы на водном транспорте, больницы на железнодорожном транспорте, специализированные больницы, частные лечебницы);
• диспансеры (врачебно-физкультурные, кардиологические, кожно-венерологические, наркологические, онкологические, противотуберкулезные, психоневрологические и т. д.);
• охраны материнства и детства (родильные дома, дом ребенка, ясли, молочная кухня);
• скорой и неотложной медицинской помощи и переливания крови;
• санаторно-курортные (санатории, детские санатории, курортные поликлиники, грязелечебницы, санатории-профилактории).
К санитарно-профилактическим учреждениям относятся: санитарно-эпидемиологические (центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора, дезинфекционные станции, противочумные станции, изоляционно-пропускные пункты на железнодорожном транспорте), санитарного просвещения (центры медицинской профилактики, дома санитарного просвещения и т. д.).
Существуют также учреждения судебно-медицинской экспертизы (бюро судебно-медицинской экспертизы), аптечные (аптеки, аптечные базы, аптечные киоски, аптечные магазины, аптечные склады, базы и склады медицинской техники, магазины медицинской техники и оптики, контрольно-аналитическая лаборатория).
Ведущее место в структуре учреждений здравоохранения занимают лечебно-профилактические учреждения. Основными принципами их деятельности являются: преемственность в работе различных учреждений и прежде всего поликлиник и стационаров, единство лечения и профилактики, участковый принцип обслуживания, диспансерный метод работы, общедоступность и специализация врачебной помощи.
Медицинское страхование. Целью медицинского страхования является укрепление финансирования здравоохранения. В 1991 году был принят закон «О медицинском страховании».
Медицинское страхование бывает обязательным (ОМС) и добровольным (ДМС).
ОМС является всеобщим и реализуется согласно правилам и программам, единым для Российской Федерации. Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг.
Участниками медицинского страхования являются:
• гражданин (застрахованный);
• страхователь (тот, кто платит за страховку);
• страховая медицинская организация (чаще всего это страховая компания, которая осуществляет страхование, формирует фонды и оплачивает помощь при возникновении страхового случая, т. е. при заболевании гражданина);
• медицинское учреждение (оно получает деньги от страховой медицинской компании).
Страхователями при ОМС являются:
• для неработающего населения (пенсионеров, детей, студентов, инвалидов, безработных) – органы государственной власти всех уровней;
• для работающих – работодатели (предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью).
Размер взносов за работающих определяет постановление Правительства РФ в процентах от заработной платы. Страховые взносы отчисляются работодателем из фонда заработанной платы, но не из заработной платы работника.
Для сбора обязательных страховых взносов в системе ОМС созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС. Территориальные фонды ОМС собирают страховые взносы и распределяют их. Определено две категории страховых взносов: за работающих граждан платежи в размере 3,6 % фонда оплаты труда вносят работодатели, за неработающих (детей, пенсионеров, безработных и так далее) – местные органы власти. Территориальные фонды ОМС передают полученные средства страховым компаниям (их называют также страховыми медицинскими организациями или филиалами территориальных фондов ОМС), которые от лица застрахованных заключают договоры на медицинское обслуживание с медицинскими учреждениями.
Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности РФ. Фонды передают средства в руки страховых организаций (компаний), которые имеют разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Именно страховые медицинские организации выплачивают медицинским учреждениям деньги за лечение граждан.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор между работодателем и страховой медицинской организацией, получает страховой полис. Полис находится на руках у застрахованного и имеет силу на всей территории РФ, а также на территории других республик, с которыми РФ имеет соглашение о медицинском страховании граждан. Медицинская помощь оказывается при предъявлении гражданином страхового полиса. Наличие полиса является необязательным при оказании помощи по экстренным показаниям или при угрозе жизни пациента.
Независимые организации, осуществляющие оплату медицинских услуг от лица застрахованных, – страховые компании.
Страховые компании заключают договоры с территориальными фондами ОМС, получают по ним средства на каждого застрахованного и выбирают медицинские учреждения, с которыми заключают договор на предоставление медицинских услуг.
Страховые компании следят за объемом и качеством медицинских услуг и в соответствии с ними выдают медицинскому учреждению средства. Они должны способствовать укреплению роли первичного медицинского обслуживания и профилактики. Кроме того, страховые компании имеют право осуществлять добровольное медицинское страхование.
Страховые компании, соответственно отведенной им в законе роли, могут организовывать свою деятельность самым разным образом (создавать медицинские объединения, предоставляющие платные медицинские услуги определенной группе населения по заранее согласованным тарифам, либо учреждения общей практики на подушевом финансировании и т. п.).
Одной из самых острых проблем страхования в РФ является система оплаты страховыми компаниями медицинским учреждениям выполненной работы. К сожалению, такая оплата осуществляется не по конечному результату – качеству выполненной работы, а по количеству этой работы. А это означает, что медицинское учреждение (или непосредственно врач) заинтересовано не в оказании квалифицированной помощи населению, а в количестве оказанных услуг. Именно этим обстоятельством следует объяснять тот факт, что при относительно высокой обеспеченности населения нашей страны врачами и больничными койками в стационарах (четвертое и пятое места в мире) качество медицинских услуг не позволяет получить хороший результат в показателях уровня здоровья в нашей стране (97-е место).
С указанной системой оплаты работы медицинских учреждений связано и то обстоятельство, что декларируемый профилактический приоритет деятельности здравоохранения в последние десятилетия утерял свои позиции. Дело в том, что как отмечается в программном документе «Стратегия развития здравоохранения до 2020 г.», профилактические мероприятия оцениваются ФОМС намного дешевле, чем непосредственная лечебная работа.
