Рис. 5.4. Когда сегмент распух и воспалился, легче всего отделить диск, хотя из-за его удаления капсула дугоотростчатого сустава может сжаться еще сильнее
Почти у 80 % испытуемых обнаружилась грыжа межпозвоночных дисков. Стало совершенно очевидно, что грыжа вовсе не является главным источником неприятностей, как всегда считалось.
По моему мнению, грыжа образуется, когда из-за других нарушений в двигательном сегменте начинается мышечный спазм. Структуры вокруг диска очень чувствительны к боли, и если они воспалятся, то легко могут включить мышечную защиту. Когда защитная реакция продолжается слишком долго, сегмент сжимается, а стенка диска в конце концов деформируется. Тоническое вертикальное сжатие мышц, особенно на проблемном уровне, постепенно выдавливает жидкость из диска, и вздутие в нем начинает играть свою роковую роль.
Со здоровыми дисками такого никогда не происходит. Они ненадолго расширяются на пару миллиметров, принимая на себя нагрузку, но это совсем не похоже на зажатый сегмент, когда фиброзное кольцо деформируется в слабом месте. Здоровые диски крайне упруги и никогда внезапно не деформируются, не разрываются. Истории о том, как диск соскользнул при неловком движении и появилась внезапная боль вниз по ноге, – это истории вовсе не о грыже диска. Всегда существовало изначальное расстройство, даже если оно было незаметным и не вызывало никаких симптомов.
Ишиас, вызванный изменениями в диске, обычно «созревает» несколько лет, в первое время проявляясь в виде беспокоящей боли в нижней части спины, как при ограничении подвижности позвоночного сегмента (см. главу 2). В конце концов все сдвигается с мертвой точки, и первоначальная боль сменяется новой, отдающей в ногу.
Методы диагностики
О дисках всегда трудно было утверждать что-то с полной определенностью, потому что их трудно увидеть. Вещество диска прозрачно для рентгеновских лучей, поэтому на рентгенограмме невозможно получить его четкое изображение. Чтобы выяснить, воздействует ли диск на спинной мозг (через позвоночный канал) или защемляет спинномозговой нерв (в межпозвоночном отверстии), в позвоночный канал вводилось контрастное вещество; пациент затем наклонялся в разные стороны, чтобы краска просочилась вокруг диска. Потом снималась рентгенограмма, показывающая его очертания. Вся эта процедура называется миелограммой.
К счастью, эта очень неприятная процедура (после которой пациент часто несколько дней мучился от головных болей, а в более серьезных случаях у него мог начаться арахноидит – воспаление оболочки спинного мозга) была полностью вытеснена сначала рентгеновской компьютерной томографией, а потом магнитно-резонансной томографией. Хотя последняя дорого обходится, она дает очень отчетливые, почти трехмерные изображения и мягких тканей, и костей, проясняя ситуацию во всех позвоночных структурах.
Рис. 5.5. Диск находится в переднем комплексе позвоночника, поэтому добраться до него пальцами невозможно
Рис. 5.6. Косвенное давление на диск через остистый отросток может вызвать боль в ноге, поскольку нерв раздражается фиброзным кольцом
Физиотерапевт не может пощупать диски руками, потому что они расположены в переднем комплексе позвоночника. Можно только выяснить общее состояние позвоночного столба, пальпируя его через остистые отростки. Хотя при сильном выпячивании диска пальпация может выявить характерную «связность» позвоночника, это очень трудно уловить. Иногда легкое надавливание руками раздражает диск и вызывает боль на отдаленном участке тела, возможно, из-за того, что его деформировавшаяся стенка воздействует на нервный корешок.
Если при минимальном надавливании возникает судорожная боль в ноге, то это говорит о том, что нерв очень раздражен, хотя необходимо исключить артропатию дугоотростчатого сустава. Для этого надо прощупать спину в 1–2 см в сторону от центральной борозды.
Поскольку сам диск прощупать невозможно, приходится полагаться на объективные симптомы, указывающие, что сдавлен нервный корешок. Это так называемые неврологические симптомы, они говорят о том, как сильно раздражен нерв и насколько он утратил свои функции. Один из тестов – подъем выпрямленной ноги под углом 90 градусов. Увеличивая натяжение нервных корешков, вы можете выяснить, не воспален ли один из них. Когда нерв воспален, острая боль появляется, едва вы отрываете ногу от кровати. Другие неврологические симптомы – снижение или вообще отсутствие рефлексов (в области лодыжки и под коленом), онемение кожи на ноге и потеря ею мышечной силы. Однако почти те же самые симптомы свойственны и острому воспалению дугоотростчатых суставов (см. главу 3). Как мне кажется, делать вывод о том, что это именно грыжа диска, можно в том случае, если отмечаются еще и расстройства в работе кишечника и мочевого пузыря (причиной которых дугоотростчатый сустав быть не может).
Абсолютно уверенным, что это именно диск, можно быть только тогда, когда с дугоотростчатыми суставами все в порядке. Слишком часто пациент появляется в моей клинике с приговором: «показана операция на диске», в то время как все симптомы указывают на защемление нерва. В результате самая поверхностная работа руками с дугоотростчатым суставом на том же уровне избавляет его от проблемы за несколько дней.
Грыжу диска очень трудно устранить с помощью консервативного лечения, но это возможно. Когда ядро сместилось, его очень трудно вернуть назад; это можно сравнить с запихиванием зубной пасты обратно в тюбик. Единственная зацепка – сделать подвижным весь сегмент, чтобы устранить сдавление. Расслабление снимает с диска нагрузку и позволяет ему удерживать больше жидкости, а также улучшает кровообращение во всей этой области, а значит, снимает воспаление, вызванное отечностью структур внутри сегмента (диск – всего лишь одна из них).
Даже когда грыжа диска диагностирована с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии, она прекрасно поддается лечению. Если поврежденный сегмент заставить нормально двигаться вместе со всем позвоночником, можно устранить даже сильнейшую боль в ноге. Однако после тяжелого воспаления нервный корешок многие месяцы или даже годы будет оставаться сверхчувствительным и уязвимым, особенно после долгого сидения. Даже при легком мышечном спазме или при нарушении кровообращения знакомая боль в ноге может возобновиться.
Хирургия диска
Удаление диска хирургическим путем обычно не приносит успеха, поскольку нарушение обмена веществ внутри воспаленного сегмента вносит свою долю в раздражение нервного корешка. По некоторым оценкам, состояние 50 % больных, прооперированных по поводу грыжи диска, не улучшается, а иногда даже ухудшается. Удаление диска не всегда решает проблему, а во многих случаях лишь усугубляет ее. Если на самом деле главный источник боли – дугоотростчатые суставы, то удаление диска укорачивает сегмент и заставляет эти суставы принимать на себя большую нагрузку. После операции боль в ноге усиливается – а это так угнетает пациента, особенно после всего, что ему пришлось перенести. Как только вы встанете, все симптомы вновь проявляются во всей своей красе. Иногда вам приходится слышать о повторной операции через 2–3 недели, уже на другом уровне.
