Рис. 5.14. Когда выпячивание большое, натяжение нерва причиняет больше боли, чем сдавление
Разрушенное ядро двигается и, подобно клину проникает в небольшие трещины во внутренних слоях стенки и расширяет их при движении наружу. Когда остается всего лишь несколько сдерживающих его слоев, напряжение стенки диска становится максимальным, к тому же его дополнительно усиливает мышечный спазм. (Этим можно объяснить, почему проблемный диск часто взрывается с громким хлопком, когда скальпель хирурга прорезает его, и ядро пролетает по операционной несколько метров.)
По мере того как ваше состояние ухудшается, привычная боль в спине исчезает, но зато появляется боль в ноге. Причиной этого может быть спонтанно прорвавшееся через внешнюю стенку ядро. Давление на стенку благодаря этому уменьшается, но возникают новые проблемы. К этому моменту ядро может приобрести коричневатый оттенок (это значит, что оно выродилось и стало токсичным), и теперь оно раздражает нервный корешок химически.
Считается, что натяжение нервного корешка вызывает больше беспокойств, чем его сдавление. Всем нам не раз доводилось опереться на мыщелок плечевой кости у локтя, и мы знаем, что нервы совсем неплохо переносят давление. Они могут временно утратить проводимость, и рука онемеет; это неприятно, и когда рука начнет отходить, по ней будут бегать мурашки, но от этого не возникает сильной боли. Туго натянув нерв, а значит, подвергнув его не только растяжению, но и трению, мы куда сильнее раздражаем его. Поэтому небольшое выпячивание, при котором нерв не растягивается, будет безболезненным.
Первое, что происходит с нервом, когда он сдавлен (и растянут), – в нем нарушается кровообращение. Свежая кровь не попадает в пораженную зону, а заблокированная застоявшаяся кровь не в состоянии вывести продукты обмена веществ. И то, и другое раздражает свободные нервные окончания в расположенных рядом тканях, и вы ощущаете в проблемном участке все больший дискомфорт.
Вспомните, что воспалительная реакция не свойственна диску, потому что он лишен кровоснабжения. Она возникает в других тканях вокруг диска, покрасневших, опухших и тем самым усиливающих общее сдавливание. Мышечный спазм вокруг сегмента из-за этого усиливается, давление растет, и все еще больше разбухает – включая диск. В ограниченном пространстве все структуры еще сильнее воспаляются и еще теснее контактируют друг с другом.
Когда нерв одновременно и сдавлен, и растянут, возникает трение между туго натянутым нервом и его собственной защитной оболочкой. Физическое трение двух гиперемированных (переполненных кровью) поверхностей вызывает все более сильную боль, по мере того как обостряется воспаление нерва. Из поврежденных и воспаленных поверхностей выделяется прозрачная жидкость, такая же, как при ожоге, и боль становится просто невыносимой.
Если бы вам удалось заглянуть внутрь, вы бы увидели нереально красный и распухший нерв, а вокруг него – утопающие в жидкости ткани. Именно при таком состоянии метаболизма возникает мучительная боль в ноге; вылечить его консервативным путем очень трудно.
Диск, как наименее снабженная кровью часть сегмента, – действительно наилучший объект для удаления хирургическим путем, когда процесс зашел так далеко. Если все заблокировано необратимым застойным отеком, именно диск, сильно сдавленный, но инертный компонент, легче всего отделить и вырезать. Это наиболее быстрый и эффективный способ снять напряжение с сегмента, когда все консервативные методы не помогли, невзирая на те неблагоприятные последствия, которые это может иметь для всего позвоночника в будущем.
Хроническая грыжа диска
К этому периоду выпячивание уже не слишком заметно, хотя диск все равно причиняет вам боль. В хронической фазе внутренние структуры сегмента борются с остаточным воспалением, и боль может возникать по нескольким причинам. К примеру, возможны симптомы хронического ограничения подвижности позвоночного сегмента (см. главу 2) и артропатии дугоотростчатых суставов (см. главу 3), а также хронического фиброза когда-то воспаленного нервного корешка.
Как последствие от предыдущего острого воспаления, сочившаяся из нерва жидкость постепенно отвердевает, формируя рубцовую ткань. Эта масса склеивает нерв с его оболочкой и с другими расположенными рядом структурами, включая стенки межпозвоночного отверстия. Весь сегмент пронизывают сухие белесые рубцы, создавая своеобразный ошейник, который постепенно сжимает нерв. Это так называемый фиброз оболочки нервного корешка.
Рис. 5.15. Мириады спаек прикрепляют спинной мозг к стенке спинномозгового канала; так волосы Гулливера, закрепленные колышками, не давали ему поднять голову
Такой ошейник фиксирует нерв и не позволяет ему при движениях ноги свободно проходить через костное отверстие. Плотная сеть спаек диктует свои законы, нерв часто прикрепляется к задней части диска. От длительного сдавливания он значительно истощается.
Нога при этом кажется продолжением спины. Ее невозможно свободно согнуть в бедре ни чтобы сесть, ни чтобы шагнуть вперед, спина все время двигается вместе с ней – именно поэтому у вас возникает характерная хромота. Спина сжата, все действия сопровождаются разнообразными болями, боль в ноге то появляется, то исчезает, в зависимости от степени натяжения нерва.
Иногда спинной мозг прикрепляется рубцовой тканью к внутренней стенке канала. При сидении спина не может согнуться, и в ней возникает ощущение натяжения, которое распространяется вверх по позвоночнику и вниз, в ягодицу и бедро. Это называют фиксацией спинного мозга к твердой оболочке. При сидении спинной мозг растягивается и пытается разорвать спайку, из-за чего возникает глубокая боль, от которой перехватывает дыхание и которая может распространяться до лопаток. Иногда вы практически чувствуете, как позвоночник натянут изнутри при наклоне.
Если зафиксирован только нервный корешок в межпозвоночном отверстии, большинство симптомов будут проявляться в ноге. Во время сидения ягодицы стремятся сдвинуться вперед, чтобы уменьшить угол, под которым подняты бедра; при попытке выпрямить ногу колено автоматически сгибается. Со временем при сидении могут появиться и другие симптомы, например, онемение пятки или боль в стопе. Но хуже всего тупая тянущая боль в бедре, потому что при сгибании спины нервный корешок растягивается в том месте, где он прикреплен к межпозвоночному отверстию. И еще долгое время после того, как исчезнут все остальные симптомы, длительная поездка в автомобиле или авиаперелет могут вызвать боль, которую вы не чувствовали уже несколько лет.
Рис. 5.16. Когда, выпрямляя ногу, вы натягиваете зафиксированный нерв, он не может оторваться от межпозвоночного отверстия (он прилип, как вареное спагетти к кастрюле)
