В любом случае блокирующий механизм дугоотростчатых суставов не в состоянии удержать верхний позвонок от смещения вперед относительно нижнего.
Когда кость не зацеплена за кость – наподобие переплетенных пальцев рук, – диск и капсула дугоотростчатого сустава постепенно растягиваются, позволяя верхнему позвонку смещаться.
Спондилолистез впечатляюще выглядит на рентгенограмме – иногда над «пропастью» угрожающе нависает почти полпозвонка, – но при этом он может быть вполне стабильным. Уплощение диска, возникающее при движении позвонка вперед, способствует уплотнению стенки диска. При отсутствии дополнительных повреждений, выбивающих позвонок, сегмент может не вызывать никаких симптомов годами.
В клинической практике я постоянно сталкиваюсь с такой ситуацией: люди легкомысленно относятся к слабым болям в спине, в то время как там уже притаился сильнейший спондилолистез, который даст о себе знать при первом же удобном случае.
В результате травмы позвонок может сместиться еще на пару миллиметров, но даже после этого верхний позвонок обычно довольно быстро «садится» обратно на нижний, и вновь возвращаются слабые симптомы ограничения подвижности позвоночного сегмента.
Перелом ножки позвонка – довольно распространенное явление, если толчок приходится на сильно изогнутую нижнюю часть спины. Повредить суставной механизм можно также при резком падении на ягодицы (особенно на твердую поверхность); среди эскимосов, которые часто падают на лед, спондилолистез – очень распространенное заболевание. Иногда нестабильность сегмента приобретает хронический характер, поскольку переломы с обеих сторон дуги позвонка не могут соединиться. Спина в таком случае постоянно ноет и часто отказывает при неожиданных или неловких движениях. Если учесть, что сломаны кости, то просто удивляет, почему боль всего лишь ноющая.
Слабость мыши туловища и их плохая координация
Когда межпозвоночный диск в процессе дегенерации высыхает и уплощается, глубокие мышцы спины, двигающие верхний позвонок, вынуждены работать активнее, чтобы возместить слабость двух других стабилизирующих механизмов, и позвонок становится предрасположенным к смещению.
Полная нестабильность может развиться из-за болей в спине – временное изменение баланса мышц может стать причиной высвобождения сегмента. Это может быть вызвано двумя причинами: волевой (сознательной) и автоматической (бессознательной).
Волевая причина – это то, как вы задействуете свою спину, когда она болит: избегаете наклонов и переносите все бремя нагрузки на колени. Люди обычно поступают так, поскольку им кажется, что если они будут сгибать колени и держать спину прямой, то их состояние улучшится. Многие годы такое поведение рекомендовалось устаревшими программами лечения спины, основанными на ошибочном мнении о том, что таким способом можно снять нагрузку с дисков. Сейчас мы знаем, что это неправильно, более того, чрезмерно оберегая спину, вы только ухудшаете ситуацию.
При этом в основном работают мощные, «топорные» мышцы спины, а небольшие, тонко регулирующие движения мышцы, управляющие отдельными сегментами, используются недостаточно. Позвоночник действует как единое целое, громоздкое и негнущееся, он утрачивает способность к волнообразным движениям по всей своей длине. В сложных положениях он чувствует себя неуверенно, будучи способным только к самым простым движениям, как у робота. По мере утраты гибкости и силы позвоночный столб все более подвержен сдвигам в одном из своих нижних соединений.
На данном этапе даже самые первые попытки заставить позвоночник нормально сгибаться приводят к заметному улучшению вашего состояния. Выполнив два-три наклона с касанием пальцев ног (лучше всего со слегка согнутыми ногами, чтобы натянутые подколенные сухожилия не ограничивали ваши движения), вы сразу же почувствуете, что спина освободилась и стала гибче.
Автоматическая причина мышечной дисфункции более сложна, такое чаще происходит при воспалительных процессах в позвоночнике. Когда воспалены диск или дугоотростчатый сустав, более мелкие глубокие мышцы могут быть «парализованы» господствующей активностью длинных мышц спины, вызванной потребностью защитить пораженный участок. Глубокие мышцы могут быть подавлены также в качестве упреждающей меры, чтобы защитить воспаленный сегмент от чрезмерного сжатия нормально работающими мышцами.
Вне зависимости от того, что чему предшествовало – чрезмерная активность господствующей группы мышц или автоматическое подавление глубоких, – несомненно, что один фактор усиливает действие другого. Более сильная группа мышц становится еще сильнее, а слабая – ослабевает окончательно.
Вот как все происходит. Как только появляется боль в спине, длинные мышцы спины рефлекторно сокращаются, фиксируя тело в вертикальном положении и ограничивая движения. Они сжимают позвоночник, как растяжки, удерживающие флагшток в бурю так, что его основание буквально вдавливается в землю, а средняя часть прогибается под напряжением. По мере того как нижняя часть позвоночного столба сжимается все сильнее, глубокие мышцы ослабляют свою хватку. Из-за этого все сегменты – особенно проблемный в основании позвоночника – более подвержены сдвигу вперед при наклоне.
Некоторые соображения
Вполне возможно, хотя это и не подтверждено документально, что поперечная мышца живота, самая глубокая из мышц брюшного пресса, при первичном воспалении межпозвоночного соединения (то есть при ограничении подвижности сегмента) снижает свою активность, поскольку она вертикально сжимает тела позвонков. Это, возможно, ослабляет боль, хотя в конечном итоге приводит к развитию нестабильности.
С другой стороны, вероятно, что при воспалении дугоотростчатых суставов автоматически ослабляется действие многораздельных мышц. Хотя воспаленный сустав таким образом спасается от сжатия, в результате неизбежно ослабляется контроль остистого отростка позвонка, и сегмент становится предрасположенным к сдвигам и нестабильности при вращении.
Весь механизм может работать и в обратной последовательности. Как только неустойчивый сегмент проявляет тенденцию к сдвигу, вступает в действие цепная реакция. Словно почуяв слабое звено, длинные мышцы спины сокращаются еще сильнее. Вся спина становится похожей на доску, но контроль над сегментами при этом ослабевает. Далее включается самовоспроизводящийся механизм. Позвоночник скованный и одновременно хрупкий, двигаться ему крайне неудобно, поэтому сдвинуть слабое звено еще проще.
Пациенты обычно чувствуют это. Спина становится все более болезненной, а скованность доходит практически до шейного отдела. Если ее не щадить, она постоянно отказывает в основании. Человек не уверен в любых своих действиях, связанных с наклоном, он боится рухнуть на пол и оказаться обездвиженным, его поведение жестко ограничено множеством запретов. Он буквально ползает по дому, следуя стратегии наименьшего сопротивления, и планирует каждое свое движение, даже если ему нужно всего лишь взять в руки чашку с чаем.
Что происходит со спиной
Острая фаза
К острой нестабильности сегмента приходят после того, как внезапно начинает усугубляться многолетняя хроническая нестабильность. Основными факторами, из-за которых нарушается хрупкое равновесие, обычно являются слабая физическая подготовка, избыточный вес и сон в слишком мягкой постели, но последней каплей чаще всего становится чрезмерное физическое усилие. Толкание чего-то тяжелого, к примеру, автомобиля, обычно вызывает резкое ухудшение состояния спины; без сомнения, это связано со сдвигом позвоночника назад на истощенном диске, который неизбежен из-за слабости всех поддерживающих структур.
