• Хронические абдоминальные боли (Valdes, 1989; Alfven, 1994).
• Идиопатический генерализованнный болевой синдром (von Knorring, 1989).
• Хронические головные боли (Elwan, 1991).
• Хроническая боль в спине (Sudhaus, 2008; Sudhause, 2007).
Онкологические заболевания
• Циркадианные ритмы уровня кортизола могут быть нарушены примерно у 30 % онкологических пациентов.
• Плохая суточная координация является независимым прогностическим критерием как эффективности лечения, так и толерантности к нему у пациентов с колоректальным раком (Novartis Found Symp. 2000;227:119 – 36; discussion 136 – 42).
Функциональный соматический синдром
• Синдром раздраженного кишечника.
• СХУ.
• Фибромиалгия.
• Множественная химическая чувствительность.
• ПМС.
• Неязвенная диспепсия.
• Хроническая боль в спине.
• Пищевая «аллергия».
• Интерстициальный цистит.
• Ночное апноэ.
• Мигрень.
• Иммунная чувствительность.
• Неспецифическая боль в груди.
• Идиопатическая гипертензия.
• Миофасциальный синдром (Lancet 2007;369:946-52).
Различия в ключевых симптомах в зависимости от стадии стресса = дифференциальный диагноз
Ранние стадии (высокий кортизол)
• Высокое АД.
• Отложение жира по «кортизольному» типу.
• Усиленный рост волос.
• Жирная кожа, акне.
• Повышенная потливость.
• Гипергликемия / дисгликемия.
• Гипертриглицеридемия.
• Остеопения.
Стадия истощения (низкий кортизол)
• Низкое АД.
• Потеря мышечной массы.
• Потеря волос.
• Сухая кожа.
• Сниженная потливость.
• Гипогликемия / дисгликемия.
• Низкие уровни общего холестерола и половых гормонов.
• Артрит и другие аутоиммунные заболевания.
Методы диагностики adrenal fatique
Оценка парадоксальной реакции зрачка
Процедура
1. Затемнить комнату и выждать 15 секунд.
2. Попросить пациента зафиксировать взгляд и смотреть вперед, не моргая.
3. Направить источник света в зрачок сбоку под углом 45 градусов и удерживать на расстоянии 15–30 см в зависимости от интенсивности источника света.
4. Отсчитываем 20 секунд, наблюдая за реакцией зрачка.
Результаты
1. Отлично: зрачок держит сокращение без пульсации.
2. Зрачок сокращен около 10 секунд, потом начинает пульсировать.
3. Зрачок почти сразу пульсирует и через 5 – 10 секунд начинает расширяться.
4. Тяжелое истощение: зрачок почти сразу расширяется или не сокращается вообще.
Внимание! Пациент не должен принимать какие-либо медикаменты и иметь неврологические заболевания!
Тест на постуральную гипотензию (Ragland’s Test)
• Шаг 1 – уложить пациента на кушетку на 60 сек. или более. Измерить АД в положении лежа. После этого в прежнем положении повторно надуть манжетку примерно на 20 мм выше зафиксированного уровня систолического давления.
• Шаг 2 – попросить пациента быстро встать (осторожно, если очевидна склонность к гипотензии) и немедленно замерить АД в положении стоя.
• В норме АД должно подняться на 6 – 10 мм рт. ст. при переходе в вертикальное положение.
• Если АД падает на 10 мм рт. ст. – СНН.
• Если падает более чем на 20 мм рт. ст. – хроническая гипоадрения.
• Чем больше падает, тем больше степень гипоадрении.
Объективные признаки
Пациенты часто выглядят изможденными с астеничным (мало подкожного жира) лицом и темными кругами под глазами + поведенческие особенности. Часто «видно с порога».
Стойкий белый дермографизм: линии остаются белыми до 2 мин. и более (в норме через несколько секунд краснеют). Симптом положительный только у 40 % (средние и тяжелые случаи). Но, если положительный, – очень надежный симптом.
Rogoff’s sign: боль или чувствительность при давлении надпочечников.
Пастозность лодыжек.
Лабораторная диагностика хронического стресса
• Кортизол, ДГЭА, 17-OH прогестерон, андростендион, прегненолон, альдостерон в крови.
• Суточная динамика кортизола по пробам слюны или суточная моча.
• ДГЭА в слюне.
• Маркеры системного воспаления.
• Окислительный стресс.
• Витамин D3.
• Чувствительность к инсулину.
• Тиреоидные гормоны, включая Т3 реверсивный.
• Половые гормоны.
• АКТГ.
• 17-ОН-кетостероиды мочи.
• Супрессорная проба с дексаметазоном.
• Стимулирующая проба с АКТГ или кортикотропином.
• Метаболиты катехоламинов и ренин.
• Нейромедиаторы и метаболиты.
• Повышение соотношения арахидоновой кислоты к EPA.
Методы измерения кортизола
1. Кортизол в плазме.
2. Свободный кортизол в суточной моче.
3. Свободный кортизол в слюне.
Кортизол в плазме
Адекватная оценка свободного кортизола в плазме затруднена, так как:
– большая часть кортизола связана КСГ и альбумином;
– КСГ подвержен влиянию эстрогенов и других факторов;
– уровень кортизола может меняться очень быстро;
– анализ требует венепункции, которая сама по себе может поднять уровень кортизола;
– невозможно сделать анализ в привычных условиях.
Кортизол в моче
• Лишен многих недостатков, присущих методу определения в плазме, но отражает только фракцию циркулирующего кортизола, которая превышает связывающую способность КСГ.
• Следовательно, больше подходит для оценки суммарной суточной секреции кортизола, но не для интра-диурнальных измерений.
• Оценка в суточной моче хуже изучена.
