Прогноз у двенадцати больных, находившихся в вегетативном состоянии, был более мрачным. Девять из них умерли, а двое так и застыли в вегетативном состоянии. Судьба одного больного неизвестна. Эти и другие исследования подтверждают, что шансы на выздоровление при хроническом вегетативном состоянии практически становятся равными нулю через год после черепно-мозговой травмы и через три месяца после нетравматического поражения мозга. Будет честно серьезно подумать о тщетности лечения и рассмотреть вопрос об этичности продолжения искусственной гидратации и питания.
На основании этих ключевых исследований можно было полагать, что, если Шарлотта находилась в вегетативном состоянии, то ее будущее было весьма тусклым. Если же мне удастся выявить состояние минимального сознания, то, возможно, прогноз будет несколько ярче. Однако перспектива становится тем хуже, чем дольше продолжается и это состояние: если она придет в себя не сейчас, а через шесть месяцев, то, скорее всего, будет нуждаться в специализированном уходе до конца своих дней.
Дифференцировать состояние минимального сознания от вегетативного состояния трудно, но очень важно. Надо отменить седативные препараты и дождаться, когда закончится их действие. Надо надежно вылечить сопутствующую пневмонию. Надо внимательно наблюдать за каждым движением: это – целенаправленный жест, усилие, или просто рефлекторное подергивание? Надо тщательно оценивать любой ответ на слуховые и зрительные стимулы: нет ли реакции на громкий звук, фиксирует ли больной взор на движущемся зеркале? Протягивает ли женщина руку к гребешку, может ли она толкнуть мяч, может ли по просьбе посмотреть на потолок, может ли по просьбе высунуть язык? Или у больной присутствуют только базовые стереотипные реакции – мигание или дрожание век в ответ на громкий хлопок в ладоши? Не зевание ли это и не стон, а может попытка членораздельной речи? Надо проверять и перепроверять результаты. И плюсовать баллы. Вернуться к больной на следующий день, через неделю и еще через неделю.
Но даже при соблюдении всех этих условий в трети случаев врач решает, что больной находится в вегетативном состоянии, и ошибается. Это означает, что аппарат искусственной вентиляции легких отключают слишком рано, преждевременно извлекают желудочный зонд или пропускают малозаметные признаки реакции на болевые раздражители. В результате, в реабилитации отказывают тем, кому она могла бы принести реальную пользу (важно подчеркнуть, что подобное решение можно принимать рано, если установлен диагноз смерти ствола мозга, так как это абсолютно необратимое состояние; я же сейчас веду речь об ошибочном установлении диагноза вегетативного состояния, когда больной, на самом деле, находится в состоянии минимального сознания).
В тот день я оценила состояние Шарлотты. Другие врачи тоже оценивали его, когда девушку перевели в отделение поражений мозга. Врачи, медсестры, трудотерапевты и физиотерапевты – все мы понимали, что Шарлотта находится в состоянии минимального сознания. Она могла спорадически следить за движениями членов семьи или врачей, находившихся в палате. Медсестра рассказала, что однажды Шарлотта заплакала, когда мать показала ей семейную фотографию. По крайней мере, дважды она потянулась к руке отца, когда он протянул ее дочери. Эти реакции были мимолетны. Большую часть времени Шарлотта лежала с открытыми глазами, гримасничая и моргая. Родные говорили, что могли пройти дни или даже недели без всяких целенаправленных движений. Несмотря на то, что состояние минимального сознания давало, пусть и небольшую, но надежду на благоприятный исход, было непонятно, захотела бы его сама Шарлотта. О чем она думала в то летнее утро много месяцев назад, когда она решила уйти, не оставив записки? Едва ли она могла тогда вообразить то, что происходило с ней сейчас.
Открытие по волшебству
Я заглянула под видимую поверхность и разглядела Шарлотту за маской лица, узнаваемого родными, за шрамами, трубками и катетерами. Однако мои методы исследования состояния Шарлотты после техники, использованной для оценки состояния Терри Уоллиса, могут показаться слишком простыми. Я искала, чего недостает Шарлотте, а также то, что сохранилось.
Некоторые рудиментарные диагностические инструменты, используемые неврологами, настолько же полезны, насколько и архаичны. Первый неврологический молоток был изобретен филадельфийским неврологом Джоном Мэдисоном Тейлором в 1888 году (сходная техника перкуссии – выстукивания молоточком – грудной клетки, живота и спины была внедрена в медицинскую практику в 1761 году немецким врачом Ауэнбруггером, отец которого, виноторговец, определял с помощью молоточка уровень вина в бочках). Офтальмоскоп (фонарик, с помощью которого мы исследуем глазное дно) был изобретен немецким физиологом Германом фон Гельмгольцем в 1851 году; прототип был создан в Англии на четыре года раньше Чарльзом Бэббиджем. Да, мы дополнили эти приборы и инструменты множеством новых, но стоит вспомнить, что первая компьютерная томография была проведена в Уимблдоне (Англия) в 1971 году, электроэнцефалограмму внедрили в клиническую практику в двадцатые годы двадцатого века, а первые аппараты магнитно-резонансной томографии появились в наших госпиталях в начале восьмидесятых.
То, что эти диагностические инструменты были изобретены много лет назад, нисколько не уменьшает их полезность. Посветив лучом света в глаз коматозного пациента или больного, пребывающего в вегетативном состоянии, и постучав молоточком для того, чтобы выявить нужные рефлексы, я могу получить такую же важную информацию, как и от использования самой современной техники. Но есть ли инструменты для выявления состояния сознания? Я прошу таких больных следовать моим инструкциям, а они не могут этого сделать. Из-за того, что они не могут припомнить инструкцию, не слышат ее или не осознают ее значения, а не просто находятся без сознания?
Существует детально разработанная шкала оценки коматозного состояния у постели больного, которая помогает справиться с этими сложностями. Но я довольно давно начала понимать, что эти методы, возможно, не вполне адекватны для выявления скрытых признаков сознания, пропущенных у Терри Уоллиса и у других пациентов, которые лежали неподвижно, не подавая никаких видимых признаков сознания.
«Должен быть какой-то другой путь», – думала я.
И действительно, такой путь нашелся.
Школьной учительнице Кейт Бейнбридж было двадцать шесть лет, когда она заболела одной из разновидностей энцефалита. Воспалительные изменения поразили весь мозг и распространились на глубинные структуры (таламус и ствол), а также и на вышележащие отделы (на кору). Спустя четыре месяца Кейт начала иногда открывать глаза, но не могла сфокусировать взор на определенных предметах, а руки и ноги ее оставались полностью неподвижными.
Эдриан Оуэн, кембриджский нейрофизиолог, и его сотрудники стали искать другие признаки жизни. Кейт была помещена в камеру аппарата для позитронной эмиссионной томографии, где ей показали фотографии знакомых ей лиц, а для контроля предъявили фотографии незнакомых людей. Когда Кейт были показаны фотографии знакомых, на скане ярко вспыхнула область, называемая областью веретена. Это та самая область, которая активируется, когда мы находимся в полном сознании и, более того, когда мы узнаем знакомые лица. И вот Кейт, находящаяся в абсолютно бессознательном, по видимости, состоянии, оказывается способной осуществлять достаточно сложную реакцию. Это произошло вопреки самым оптимистичным ожиданиям. На основании этих данных программа реабилитации была усилена. Через два месяца больная стала еще лучше отвечать на раздражители. Через восемь месяцев после заболевания энцефалитом Кейт уже отчетливо распознавала лица и могла говорить короткими предложениями. Например, она сказала: «Мне не нравится физиотерапия». Позже она научилась пользоваться инвалидным креслом-каталкой, но это было за несколько лет до того, как она, наконец, снова овладела членораздельной речью.
