Наоборот, поскольку этот метод пока не нашел широкого применения и является недостаточно апробированным, постольку при исследовании можно обнаружить проблески сознания там, где, на самом деле, их нет. Если так, то Шарлотту будут кормить, поить, реабилитировать в течение многих лет в тщетной надежде, что в один прекрасный день она откроет глаза и спросит, где ее мама. Разряды в премоторной коре на фоне воображаемой игры в теннис – это совсем не то, что настоящая игра на корте. Это не то же самое, что восприятие, понимание, память, личность, речь, нравственность, принятие решений или рациональность. Тем не менее, желудочные зонды останутся на месте, продолжится введение жидкостей в вену, и все это в расчете на несбыточный исход. Происходит конфликт напрасных ожиданий и ложных обещаний.
И, наконец, самый щекотливый вопрос. Допустим, мы считаем, что у нее сохранился какой-то уровень сознания. Не следует ли нам спросить у нее самой, хочет ли она жить?
«Шарлотта, вообрази игру в теннис, если «да», и прогулку по дому, если «нет».
Альтернативный выбор. Но кто из вас задаст такой вопрос, и кто возьмется исполнить ее желание?
Правда заключается в том, что мы сейчас находимся в том положении, когда не можем принимать на сто процентов верных решений такого рода, несмотря на удивительные и интригующие достижения диагностической техники. Но это не означает, что я не хочу этого, и поэтому я стою у постели больной, вооруженная своим молоточком и офтальмоскопом и, как врач, стараюсь что-то сделать, несмотря на свое примитивное оснащение.
Лазарь
В 1994 году работавший монтером на коммутаторе госпиталя Луи Вильжуэн был сбит грузовиком на дороге неподалеку от своего родного городка Спрингс в пятидесяти километрах к востоку от Йоханнесбурга. От удара он вылетел из седла своего мотоцикла. Травмы он получил поистине катастрофические. В приемном отделении госпиталя врач посветил ему фонариком в глаза. Зрачки остались широкими. На КТ головы кровь была везде, особенно в глубинных структурах – в левом чечевицеобразном ядре, таламусе, стволе мозга и мозжечке. Желудочки были заполнены кровью. Это верно, что при травматических поражениях мозга прогноз лучше, чем при нетравматических повреждениях, но в данном случае это едва ли имело какое-то значение.
Когда Луи перевели в реабилитационный центр, он начал спонтанно открывать глаза. Тем не менее, он не реагировал на голоса членов семьи и персонала. Он не реагировал, когда ему смотрели в глаза или прикасались к руке. Иногда непроизвольно подергивалась левая половина его тела. Луи не контролировал функции тазовых органов, то есть у него наблюдали непроизвольные мочеиспускание и дефекацию.
Мать приходила к нему каждый день. Прошло пять лет. На конечностях Луи развились контрактуры. Не было даже намеков на периодическое просветление, какие видели родители у Терри Уоллиса. Луи оставался недвижим.
Местный семейный врач, доктор Уолли Нел, знал Луи с пеленок. Он сажал мальчика себе на колени, делал ему прививки и лечил кашель и простуду. Наблюдал он его и теперь, когда здоровое и безоблачное детство Луи осталось в далеком прошлом. Однажды – это было в 1999 году – доктор Нел назначил больному снотворную таблетку, золпидем. В то утро Луи вел себя очень беспокойно, судорожно хватал края простыней. Мать растерла таблетку и растворила ее в воде, чтобы Луи смог ее проглотить. Потом она сидела и ждала эффекта, надеясь, что таблетка успокоит сына.
Но потом произошло следующее:
«Приблизительно через 25 минут я услышала, как он промычал что-то нечленораздельное, а затем повернул голову ко мне. Я сказала: «Луи, ты меня слышишь?» И он ответил: «Да». Я сказала: «Скажи «привет», Луи», и он сказал: «Привет, мама». Я не могла поверить своим ушам, я расплакалась и никак не могла остановиться».
Луи мог решать простейшие арифметические задачки, брать еду и самостоятельно отправлять ее в рот. Он смог вспомнить своего любимого регбиста. Он умел глотать и говорить по телефону и даже шутил. Мать и медсестра попросили его записать то, что они ему говорили, и он сделал это.
Луи продолжал принимать золпидем ежедневно, и, несмотря на то, что по окончании действия он снова погружался в беспамятство, общий уровень сознания стал выше даже в промежутках между приемами таблеток. Потом эффект стал продолжаться все дольше и дольше, и, в конце концов, он смог полностью отказаться от таблеток. Сегодня Луи остается колясочным инвалидом, и когнитивные способности его сильно нарушены, но Луи Вильжуэн очнулся после пятилетнего беспамятства от приема снотворных таблеток, месячный курс которых в Великобритании стоит полтора фунта стерлингов.
Нел и его коллеги озаглавили свою статью о Луи так: «Удивительный случай выхода из полукоматозного состояния на фоне приема золпидема». Реклама сделала свое дело.
Позже Нел назначил больному исследование – однофотонную эмиссионную компьютерную томографию – сначала до приема золпидема, а потом – после приема. На предварительном снимке вполне ожидаемо были видны большие области мозга с пониженной активностью. Однако после приема золпидема произошла не просто генерализованная вспышка активности в участках коры близ мозжечка, но и активация областей с подавленной активностью, то есть в коре и подкорковых глубинных структурах.
Как может снотворная таблетка пробуждать людей? Вероятно, с помощью перенастройки сетей. Но здесь нас подстерегает ловушка – нейронная сеть должна нормально функционировать для того, чтобы ее можно было включить, а у большинства больных в состоянии минимального сознания такого, как правило, не наблюдают.
Считают, что золпидем сдвигает равновесие между угнетением и возбуждением в нейронных сетях головного мозга. Если в префронтальной коре, несмотря на последствия повреждения, функционирует достаточно нейронов, то модуляция активности подкорковых структур может «завести» и включить сети префронтальной коры. В возбуждении коры ключевую роль играет таламус, структура, расположенная в глубине мозга. Возможно, ответ кроется в том факте, что золпидем действует на таламус. Лекарство усиливает активность гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая является одним из тормозных медиаторов центральной нервной системы; другими словами, золпидем, в данном случае, тормозит подавление. Это оказывает мощное воздействие на цепи возбуждения и торможения (эта обратная связь радикально отличается от механизма действия золпидема на здоровых людей, на них золпидем действует исключительно как снотворное средство).
[52] В конечном счете, оказывается, что у таких больных, как Луи, золпидем высвобождает таламус и дает ему возможность активировать кору. Заново активируются когнитивные, двигательные и речевые функции. Восстанавливается алертность.
