Во-вторых, при лечении препаратами против ФНО у заметной доли пациентов улучшения не наступает: у целых четверых из десяти страдающих ревматоидным артритом самочувствие исправляется незначительно
[389]. Комбинации лекарств способны усилить отклик, но, увы, мы пока не умеем определять заранее, кому это поможет, а кому — нет. Стандартная клиническая практика — продолжать методом проб и ошибок: пациентам просто прописывают лекарства, блокирующие ФНО, а если заметных улучшений в течение трех с чем-то месяцев не происходит, их переводят на другой тип лечения анти-ФНО или вообще на что-то другое. Мэини полагает, что в определении, будет ли у пациента положительный отклик на лечение антителами или нет, важный фактор состоит в том, насколько давно началось заболевание
[390]. Если воспаление в суставах происходит долгое время, считает Мэини, воспалительные процессы, вероятно, усложняются и их труднее подавить, хотя это предположение все еще неоднозначно. Не исключено, что такова одна из причин, почему некоторые пациенты поначалу хорошо откликаются на лечение антителами, но со временем лекарство перестает действовать
[391]. Третья незадача состоит в том, что блокировка ФНО — действенный способ облегчить, но не устранить болезнь
[392]. Поиск целительного средства продолжается.
У исследований Фельдманна и Мэини были и далеко идущие последствия для примененного ими типа лекарств — антител. В то время потенциал антител как лекарственных препаратов широко не признавали — потому что они были и остаются дорогими в производстве. Гибридомы В-клетки, синтезирующие антитела, нужно выращивать в бульоне, содержащем примерно пятьдесят различных компонентов. Даже в оптимальных условиях, при правильном помешивании в биореакторе, каждая клетка производит мизерное количество антител, а их потом нужно обрабатывать до определенного стандарта чистоты и лишь тогда безопасно применять как лекарство. Несколько компаний, в том числе «Сентокор», опирались на то, что антитела заработают им денег, но даже эти компании полагали, что, скорее всего, им куда легче удастся получить официальное разрешение на использование препарата для диагностических анализов крови, чем для настоящего лечебного применения. Первый продукт «Сентокора» на основе антител — препарат для анализа крови на вирус гепатита В, например
[393]. Терапевтический и коммерческий успех антител против ФНО показал истинные масштабы потенциала этого вида лекарств.
Антитела против ФНО — не первые одобренные препараты этого типа; первым стало антитело, продаваемое под маркой «Ортоклон», его одобрили в 1985 году, а разработали для связывания белых кровяных телец Т-клеток и их устранения или деактивации. Была надежда, что это антитело способно остановить иммунный отклик у пациентов при трансплантации, который может привести к отторжению пересаженного органа. Это антитело одобрили к применению при пересадке почек, сердца и печени, но ныне он не используется. Препарат не сработал как следует, а побочные эффекты оказались серьезными: у некоторых людей развились осложнения, угрожающие жизни, скорее всего — из-за того, что это лечение иногда подталкивает Т-клетки обильно выделять цитокины. С тех пор, как Милстайн и Кёлер узнали, как производить антитела по заказу, казалось, что у антител должно быть место в медицине
[394]. На практике же понадобилось ждать почти два десятилетия, пока разработают препарат анти-ФНО, — это устремление было подобно погоне за радугой.
Одно из самых важных антител, полученных в последствии, — ритуксимаб. Это антитело не блокирует цитокин, а напрямую воздействует на иммунные клетки — особенно на В-клетки. Оно сцепляется с белковой молекулой на поверхности В-клетки, и эта клетка разрушается одним из трех способов. Первый: антитело способно заставить В-клетку саморазрушиться. Миллиарды наших клеток погибают ежедневно, обеспечивая тем самым здоровый круговорот клеток в организме; ритуксимаб попросту запускает тот же механизм клеточной смерти. Второй способ: антитело уничтожает В-клетку, прицепляясь передним концом к ней самой, а вторым привлекая факторы крови, убивающие В-клетку. Или же задний конец антитела опознается клетками — естественными киллерами, они облепляют В-клетку и уничтожают ее. Оба эти процесса — тоже часть нашей природной иммунной защиты: именно так антитела обычно прицепляются к микробам или зараженным клеткам, ко всему чужеродному, что нужно атаковать. Ритуксимаб, попросту говоря, делает так, что иммунная система распознает В-клетку как нечто подлежащее уничтожению.
Из-за уничтожения В-клеток, происходящего благодаря этому антителу, ослабевает воспаление в суставах, а потому ритуксимаб прописывают как альтернативное лекарство тем пациентам с ревматоидным артритом, кому не помогло лечение антителами против ФНО
[395]. Однако ритуксимаб сперва одобрили не для помощи людям с ревматоидным артритом, а как лекарство от рака — в 1997 году. С тех пор его применили к более чем 750 000 раковых пациентов. На первый взгляд, кажется маловероятным, что препарат от рака способен помочь от ревматоидного артрита: у этих болезней мало общего. Но антитело, убивающее В-клетки, полезно для некоторых типов рака — хронической лимфоцитной лейкемии или неходжкинской лимфомы, — при которых именно В-клетки разбушевались и стали злокачественными. Более того, это антитело настолько важно, что значится в международном списке ключевых лекарств, составленном Всемирной организацией здравоохранения; в этом списке каждое лекарство присутствует из-за своего «выдающегося потенциала в здравоохранении»
[396].
