Точно так же подходы концерна ВР и компании Transocean к вопросам безопасности, наверно, нормально работали бы в более простых системах, как, например, обычное бурение с наземных установок. В них упор на предотвращение производственного травматизма и правильное содержание оборудования (скажем, на выявление изношенных болтов) и мог бы сыграть свою роль. Но Deepwater Horizon была сложнейшей плавучей буровой платформой. Она работала непосредственно в той самой опасной зоне.
Когда Перроу выпустил книгу «Нормальные аварии» (Normal Accidents) в 1984 году, описанная им опасная зона была довольно «малонаселенной». Она включала в себя такие системы, как атомные электростанции, химические предприятия и космические полеты. С тех пор самые разные системы – от университетов и компаний Уолл-стрит до плотин и морских буровых платформ – стали намного более сложными и жестко связанными.
И никакие системы сегодня не защищены от такой трансформации, даже те, которые когда-то были самим воплощением простоты и нежесткой связанности. Представьте себе скромное почтовое отделение. В 1984 году Перроу поместил почту в самом безопасном уголке своей матрицы, далеко от опасной зоны. Эта система с наименьшей степенью вероятности могла бы «пойти вразнос». Но изменения затронули и ее.
IV
В начале 2000-х годов Королевская почтовая служба Великобритании начала использовать новую модную IT-систему под названием Horizon («Горизонт»)
{67}. Она стоила 1 млрд фунтов стерлингов и была гордо провозглашена «одним из самых больших IT-проектов, осуществленных в Европе»
{68}. Однако через несколько лет эта система стала предметом широкого обсуждения в британском парламенте, а в английских газетах появились заголовки, подобные следующим:
Почтовая служба разрушила достойную жизнь людей
{69}
Почтовая служба под огнем критики из-за своей IT-системы
{70}
Субпочтмейстеры отстаивают свое доброе имя после обвинений в воровстве и подтасовке бухгалтерских отчетов
{71}
В Соединенном Королевстве почтовая служба – полукоммерческая организация, которая не только предоставляет гражданам почтовые услуги, но и обеспечивает им доступ к их банковским счетам, позволяет пополнять баланс мобильных телефонов и оплачивать текущие счета. В небольших населенных пунктах почтовая служба обычно привлекает для этого владельцев небольших магазинчиков и других подобных заведений на условиях франшизы, и те работают непосредственно со своих площадок. Такие лица в Великобритании называются субпочтмейстерами.
Британская почта разработала систему Horizon, чтобы управлять оборотом сотен продуктов, предоставляемых населению субпочтмейстерами, и значительно сократить время, которое они тратили на бухгалтерскую отчетность. И во многих смыслах эта система заработала хорошо. Однако вскоре после ее внедрения некоторые владельцы таких малых торговых точек стали жаловаться, что Horizon плохо справляется со своими функциями и ошибочно показывает недостачу денежных средств и марок
{72}, а кроме того, вызывает сбои в работе банкоматов
{73}. Одной из причин этой ситуации могла стать необычайная широта функций системы Horizon. Как писала газета Financial Times
{74}, независимый анализ показал, что «Horizon – исключительно сложная система, которую трудно совместить с другими; налицо недостаточная подготовка субпочтмейстеров; при этом появившаяся бизнес-модель возлагала на них ответственность за любые возникающие проблемы». Оказалось, что система Horizon была очень сложной и жестко связанной.
