И вот эти коробки последовательно перемещались внутри системы – от техников к другим сотрудникам, от работников аэропорта до багажного отсека авиалайнера. Команда самолета не обнаружила проблему, и командир воздушного судна Кьюбек подписала полетные документы. «В результате пала последняя линия обороны пассажиров, – писал Лангуиш. – Им не повезло, и система убила их».
Расследования аварий поезда № 112 в вашингтонском метро и рейса 592 авиакомпании Valujet показали, что обе катастрофы произошли по одной и той же причине: возрастающей сложности наших систем. Когда поезд № 112 врезался в другой состав, продюсер радиокомпании National Public Radio Жасмин Гарсд
{9} находилась за несколько вагонов от головного. «Столкновение было похоже на то, как если бы очень быстрое кино неожиданно остановилось с ужасным скрежетом, – вспоминала она. – Я думаю, в такие моменты каждый осознает две вещи: как мы малы и уязвимы в этом мире гигантских машин, которые сами же и построили, и насколько слабо мы осознаем эту уязвимость».
Но существует надежда. За последние несколько десятков лет наши знания сложности систем, организационного поведения и когнитивной психологии показали нам путь к постижению того, как маленькие ошибки перерастают в огромные неудачи. Мы начинаем не только осознавать, как случаются все эти инциденты, но и понимать, как небольшие шаги могут предотвращать их. В мире есть группа компаний, исследователей и команд, которые ведут поиск революционных способов предупреждения катастроф. И для этого не нужны самые продвинутые технологии или миллионные бюджеты.
Весной 2016 года мы организовали выступление Бена Бермана перед аудиторией, которой интересны уроки авиации, применимые в сфере управления рисками. Это была очень разноплановая аудитория: работники кадровых подразделений, государственные служащие, предприниматели, врачи, сотрудники некоммерческих организаций и юристы и даже кое-кто из сферы моды. Дело в том, что уроки Бермана размывают границы между сферами человеческой деятельности. «Сбои в работе систем, – говорил Берман своим слушателям, – невероятно дорого обходятся и часто недооцениваются. Вы наверняка столкнетесь с ними в вашей карьере или личной жизни». Здесь Бен сделал паузу и внимательно посмотрел на аудиторию: «Я думаю, что хорошая новость заключается в том, что вы действительно можете повлиять на ситуацию».
Часть первая. Неудачи вокруг нас
1. Опасная зона
«О, это будет очень весело»
I
Атомная электростанция (АЭС) Ventana расположилась у подножия величественной горной гряды Сан-Габриэль, всего в 65 км к востоку от Лос-Анджелеса. Однажды в конце 70-х годов станция испытала непонятные толчки. Когда на АЭС раздались сигналы тревоги и аварийные лампочки вспыхнули на приборах, в помещении щита управления станции началась паника. На консолях, где теснились датчики и измерительные приборы, один из индикаторов показывал, что уровень охлаждающей жидкости в активной зоне реактора достиг опасно высокого значения. Работавшая в зале смена, состоявшая из специалистов компании California Gas and Electric, открыла электромагнитные клапаны компенсатора давления, чтобы убрать из реактора лишнюю воду. Однако на самом деле ее уровень в активной зоне не был высоким. Напротив, в реальности он оказался настолько низким, что лишь на несколько сантиметров покрывал твэлы (тепловыделяющие элементы) реактора. В конечном счете начальник смены понял, что индикатор уровня воды давал неверные показания – и все из-за заклинившей в приборе стрелки. С большим трудом команде операторов удалось закрыть клапаны, чтобы предотвратить расплавление твэлов. В течение нескольких страшных минут АЭС находилась на грани ядерной катастрофы.
«Возможно, я и ошибаюсь, но вам, судя по всему, повезло, что вы остались в живых, – сказал один эксперт-ядерщик паре журналистов, которые оказались на АЭС во время инцидента. – По правде говоря, то же самое мы могли бы сказать и про всю остальную Южную Калифорнию».
К счастью, этого события в действительности никогда не было. Оно вошло в сюжет триллера 1979 года «Китайский синдром»
{10}, главные роли в котором исполняли Джек Леммон, Джейн Фонда и Майкл Дуглас. Это был абсолютный вымысел, во всяком случае по мнению руководителей атомной энергетики США, которые раскритиковали фильм в пух и прах еще до его выхода на экраны. Они утверждали, что фабула неправдоподобна с научной точки зрения, а один из них даже сказал, что картина «убивает репутацию целой отрасли промышленности»
{11}.
Майкл Дуглас, который участвовал в создании фильма как продюсер и исполнил одну из главных ролей, не согласился с этими утверждениями: «У меня есть предчувствие
{12}, что многое из того, что показано в картине, случится в реальности в ближайшие два или три года».
Так много времени и не понадобилось. Через двенадцать дней после того, как «Китайский синдром» вышел на экраны кинотеатров, Том Кауффман, 26-летний красавец с длинными рыжими волосами
{13}, приехал на работу на АЭС Three Mile Island, которая представляла собой бетонную крепость, построенную на песчаном острове посреди реки Саскуэханна в штате Пенсильвания. Это была среда, и в 6:30 утра Кауффман почувствовал, что что-то не так. Облака пара над гигантскими башнями испарительных градирен были значительно меньше, чем обычно. Проводя осмотр согласно правилам безопасности, Кауффман услышал сигнал тревоги. «А-а, это у них какие-то проблемы на втором энергоблоке», – сказал ему охранник
{14}.
Операторы набились в помещение щита управления
{15}, сотни лампочек вспыхивали на гигантской консоли. На всей АЭС сработали датчики превышения уровня радиации. Незадолго до 7:00 руководитель смены объявил на станции чрезвычайную ситуацию. Это подразумевало, что на АЭС стал возможен «неконтролируемый выброс радиоактивных веществ». К 8:00 половина ядерного топлива в одном из двух реакторов электростанции расплавилась
{16}, а к 10:30 в помещение щита управления проник радиоактивный газ.
