Символический жест наподобие церемонии на палубе авианосца может донести до каждого важное послание: если вы видите стоящие на пути проблемы, остановитесь или попросите остановиться вашего босса и коллег. В сложных, жестко связанных системах такая остановка может предотвратить катастрофу. Она позволит заметить неожиданные угрозы и понять, что с ними делать, еще до того, как ситуация выйдет из-под контроля.
Однако в некоторых ситуациях остановка – это неверный выбор. Те системы, с которыми мы имеем дело, могут быть настолько жестко связанными, что, если мы не продолжим движение вперед, все просто развалится. Мы не можем сделать паузу, проводя сложную операцию, или пытаясь вернуть контроль над нестабильным ядерным реактором, или управляя самолетом в момент срыва потока. Так что же мы можем сделать в этих случаях?
II
Маленький мальчик с астмой был доставлен в реанимационное отделение детского госпиталя на Среднем Западе
{384}. У него было затруднено дыхание, и состояние пациента быстро ухудшалось. Через несколько минут после поступления в госпиталь он вообще перестал дышать. В специальном отсеке интенсивной терапии врач надел ребенку на лицо силовой респиратор с ручным приводом и начал давить на мешок с кислородом для принудительной вентиляции легких. Неожиданно у мальчика пропал пульс. Команда реаниматологов – три врача и пять медсестер – начала сердечно-легочную реанимацию. Однако через полторы минуты попыток пульс не восстановился. Грудь ребенка оставалась неподвижной. Реаниматологи были озадачены. Что происходит с мальчиком?
Они сделали интубацию, вставив трубку в трахею ребенка. Врач, проводивший процедуру, видел, что трубка благополучно миновала голосовые связки. Она расположилась правильно, и ничего не мешало доступу воздуха в легкие ребенка. Однако проходили минуты, а его грудь оставалась недвижимой. «Не помогает», – констатировала сестра.
Врачи вынули трубку и стали снова использовать ручной респиратор. Но даже когда они сжимали мешок, грудь мальчика не двигалась. Ни вверх, ни вниз. А часы отсчитывали время. Команду начало охватывать отчаяние. В конце концов врачи решили применить дефибриллятор, чтобы запустить сердце маленького пациента. Но по-прежнему у мальчика не было пульса и дыхания. «Мы просто теряем время», – сказал один из реаниматологов. И это продолжалось еще три минуты.
Наконец одна из сестер вспомнила мнемоническое правило, в котором первыми буквами обозначены возможные причины неудачи при искусственной вентиляции легких: DOPE. D (displacement) – обозначает неправильное положение или смещение интубационной трубки. Но она установлена правильно. O (obstruction) – это какое-то препятствие, блокирующее трубку. Но и этого не наблюдалось. P (pneumothorax) – указывает на коллапс легкого, что было исключено. Оставался один вариант: E (equipment). «Медицинское оборудование! – воскликнула медсестра. – У нас повреждено оборудование!»
И она была права. Маска с дыхательным мешком – или просто мешок, как его называют, – оказалась сломанной. Хоть внешних повреждений не было, она не подавала мальчику кислород. Однако к тому моменту, когда врачи обнаружили это и заменили мешок, ребенок находился без кислорода уже более 10 минут и, скорее всего, был мертв. К счастью, это была только модельная имитация подобной ситуации, которую госпиталь проводил в рамках программы дополнительной подготовки реаниматологов. Пациентом был не живой мальчик. Это был специальный медицинский манекен, подсоединенный к большому компьютеру, который имитировал естественные физиологические реакции больного.
Для всех групп реаниматологов сценарий занятия был одним и тем же: мальчик с астмой был доставлен в госпиталь и перестал дышать. И все группы ждал один и тот же сюрприз: кислородный респиратор оказывался сломан. Однако достаточно быстро эту проблему разрешили только несколько команд.
Эта имитация включала в себя весьма жесткую связанность и сложность. Время текло очень быстро, а поскольку пациент находился без сознания, то врачи могли полагаться только на то, что они видели, слышали и ощущали, чтобы определить, что в сложившейся ситуации пошло не так. Так как все команды столкнулись с одним и тем же неожиданным событием, модельная имитация позволила собрать ценные данные о том, как разные группы медиков справляются со сложной задачей при сильном психологическом напряжении.
Как же некоторым командам удалось обнаружить проблему с медицинским оборудованием и спасти жизнь «ребенку»? Чем их действия отличались от действий тех, кого постигла неудача? Чтобы ответить на эти вопросы, Марлис Кристиансон – в прошлом врач, а сейчас исследователь проблем управления в Университете Торонто – кропотливо проанализировала многочасовые видеозаписи действий команд реаниматологов.
Несколько групп нашли решение очень быстро – например, когда один из медиков сразу же обращал внимание, что мешок издает необычные звуки и по ощущениям функционирует неправильно. «Этим командам повезло – нашелся нужный участник в нужном месте и в нужное время, – сказала нам Кристиансон. – Самой быстрой была та команда, в которой медсестра сжала мешок респиратора пару раз и воскликнула: “Он не работает, он сломан!” Она просто отбросила его назад. Устройство прокрутилось в воздухе, как футбольный мяч, и упало за ее спиной. А медсестра схватила новый мешок».
Однако большинство команд не приходили к какому-то решению сразу. Они пропускали важные подсказки и двигались по неверному пути – как мы часто и делаем в кризисной ситуации. И в конечном счете только около половины команд оказались в состоянии исправить дело после неудачного начала. А остальные группы медиков так и не обнаружили, что мешок был сломан.
Так в чем же отличие команд друг от друга? Вот что говорит Кристиансон:
Похоже, исход дела зависел от того, могли ли медики найти баланс между заботой о пациенте и разрешением сложившейся ситуации. Конечно, реаниматологи должны непрерывно выполнять обязательные процедуры – например, искусственную вентиляцию легких и введение пациенту необходимых лекарств, – поэтому постоянные остановки на обдумывание ситуации не будут лучшим вариантом. Однако концентрация только на процедурах без пауз на обдумывание того, что же на самом деле происходит, – тоже неподходящая тактика. А отдельные команды буквально зацикливались либо на одном, либо на другом.
В отличие от них лучшие бригады смогли найти баланс между двумя сторонами процесса
{385}. «Они не только координировали друг с другом текущие реанимационные мероприятия, но также могли сказать: “Послушайте, может, нам остановиться на несколько секунд и подумать, что у нас вообще происходит? Давайте проверим, что мы уже сделали?” – рассказывала нам Кристиансон. – В действиях бригад, справившихся с задачей, самым большим отличием был такой цикл: движение от реанимационного мероприятия к анализу происходящего, затем к диагнозу и снова к мероприятию».
