Этих крошечных единиц – почечных телец и последующих за ними канальцев (вместе они называются нефроном) – в каждой почке примерно один миллион. Вообще-то, общее количество нефронов у всех людей очень разное и, помимо прочего, зависит от веса при рождении, вот почему у недоношенных детей на всю жизнь сохраняется немного повышенный риск почечных заболеваний.
Поначалу из всей поступающей в почечные тельца крови фильтруется примерно 20 %. Фильтры не пропускают более крупные составные части крови, в том числе красные кровяные тельца, и они вместе с нефильтрованными 80 % отправляются в следующий круг кровообращения.
Таким образом, жидкость, которая теперь осталась в системе канальцев, уже больше не красная. Наряду с уже упомянутыми красными кровяными тельцами в почки не попадают крупномолекулярные вещества, которые организму еще потребуются, например, протеины. Более мелкие составные части, такие как мочевина и другие продукты распада, а с ними и важные вещества – минералы (к примеру, натрий и калий) и аминокислоты – проходят через фильтры, хотя организму еще могут понадобиться. В отличие от садового пруда это не замкнутый круговорот, и в конце концов с мочой должна уводиться жидкость, а не еще пригодные вещества.
Этим занимается уже система канальцев. Организм возвращает себе вещества, которые ему еще нужны, – воду и минералы. Так что посредством этой системы почка попутно регулирует минеральный баланс. Почти у самого конца внутренней системы канальцев, в собирательной трубке, происходит дополнительная тонкая «настройка» и регулируется кислотно-щелочное равновесие. Дальше путь мочи лежит в почечную чашку и затем в почечную лоханку. Наконец, она по мочеточнику добирается до мочевого пузыря и оттуда выводится.
И вот, описав все эти сложные процессы, я должен вам кое в чем признаться: нас, урологов, они, собственно говоря, мало интересуют. Как функционирует почка, что происходит, когда ее функции ограничены и дело доходит до почечной недостаточности, – всем этим занимаются другие специалисты, врачи общего профиля. Среди них, в свою очередь, есть еще «специальные специалисты» – нефрологи, занимающиеся исключительно функцией почек. И все же урологам, как и представителям других медицинских дисциплин, конечно же, надо иметь определенное представление о деятельности этого органа.
Так что можно сказать, что почки – это междисциплинарные органы. Они располагаются примерно на уровне 11–12-го ребра, правая почка – рядом с печенью, левая – рядом с селезенкой. Легкие и кишечник тоже недалеко. Точное месторасположение почек может сильно различаться. Они могут находиться в малом тазу, а бывает, что их заносит аж в грудную клетку, но, правда, такое наблюдается очень редко. У некоторых людей с рождения только одна почка, а у некоторых с одной стороны она удвоена, то есть такие пациенты могут пользоваться услугами в общей сложности трех органов. Если вас когда-то спросят, что такое подковообразная почка, отвечайте: это две почки, слившиеся друг с другом нижними основаниями. Все эти варианты скорее исключения и в большинстве случаев не нуждаются в лечении, если нет никаких жалоб.
Ну а теперь нам предстоит познакомиться с классическим случаем, при котором пациент попадает в урологию, хотя иногда и обходными путями.
Мочевые камни
Пациентка 37 лет долгое время жаловалась на тянущую боль с правой стороны. Иногда боль чувствовалась в спине и могла отдавать в нижнюю часть живота. Лечащий врач обследовал ее, но причину недомогания установить не смог. Ультразвуковое обследование тоже никаких открытий не принесло. Анализ мочи показал небольшое количество крови – микрогематурию. Это означает, кровь невооруженным глазом не увидеть, она обнаруживается при лабораторном исследовании или на тестовой полоске. Однако результат мог быть искаженным, потому что у женщины в тот момент как раз была менструация. Так что лечащий врач, основываясь на том, что в тот день боль сильно отдавала в спину, направил ее к ортопеду. После некоторого ожидания – здесь я имею в виду не часы, проведенные в очереди к врачу, а недели до назначенного приема у ортопеда – она пришла к врачу. Там она узнала, что причина недомогания точно не позвоночник. Ортопед посоветовал обратиться к гинекологу, поскольку боли чувствовались внизу живота. Гинеколог тоже не смогла найти причину боли, и пациентку с подозрением на острый аппендицит направили в ближайшую больницу. Там после хирургического отделения, где исключили аппендицит, ей пришлось еще раз пройти полное терапевтическое и ортопедическое обследование. Причину жалоб так и не нашли, и в конечном итоге пациентка оказалась в нашем урологическом отделении: в моче снова обнаружилась кровь. После короткого обследования, беглого взгляда на лабораторные показатели – их было в избытке, спасибо коллегам за предварительно проделанную работу – и ультразвукового обследования был поставлен предположительный диагноз: правосторонний камень мочеточника. Для верности в рентгенологическом отделении сделали еще компьютерную томографию, которая подтвердила подозрения.
Прежде чем последовать за нашей пациенткой, давайте подробнее посмотрим, что такое почечный, или, выражаясь в более общем смысле, мочевой, камень. Начнем с того, где он появляется, то есть с локализации. Классический вариант – камни в почках, но они также могут образовываться на протяжении всего мочеточника. У него – длинной тонкой трубки из мышц и слизистой оболочки, которая соединяет почку и мочевой пузырь, – от природы есть три узких места. Первое находится довольно близко к почке, там, где мочеточник выходит из почечной лоханки. Далее мочеточник пересекается с одним кровеносным сосудом, из-за чего на полпути между почкой и мочевым пузырем возникает второе узкое место. Незадолго до входа в мочевой пузырь находится узкое место номер три. Это три излюбленных места расположения мочевых камней, которые затем начинают доставлять человеку серьезные неприятности, но подробнее об этом позже.
Почечные камни образуются, как следует уже из самого названия, в почках. Толчком к их появлению могут стать неправильное питание, наследственная предрасположенность, повторяющиеся инфекции мочевыводящих путей или заболевания, вызванные нарушением обмена веществ. Поскольку мочевые камни образовываются по разным причинам, они могут состоять из разных веществ. Но почти 80 % всех камней содержат высокую долю кальция. Есть и состоящие из мочевой кислоты, и из смеси аммония, фосфата и магния – струвитные (они возникают вследствие инфекций мочевыводящих путей). Наряду с основными формами в мочевыводящих путях может возникать еще множество прочих, реже встречающихся видов камней.
Их образование объяснить довольно просто. Традиционно это происходит так. В моче превышается концентрация какого-либо вещества, которое обычно в ней наличествует в растворенном виде; вид камня как раз зависит от того, что это за вещество. В какой-то момент оно теряет способность растворяться, и образуются кристаллы. А к этим кристаллам могут затем примыкать частички прочих веществ. В какой-нибудь научно-популярной телепередаче на этом месте взяли бы стакан с водой и растворили бы в нем несколько ложек соли. Если добавлять все больше соли, то с какого-то момента соль уже не растворить помешиванием, и тогда образуется осадок. В этот момент достигнут предел растворимости. В нашем организме это происходит немного сложнее, поскольку в процессе участвуют не только вода и соль, свои роли играют и такие факторы, как, например, значение рН.
