Отсутствие этих препаратов на многих крупных рынках, вероятно, связано с качеством доказательств их эффективности и безопасности. Так, в клиническом испытании “Кортексина” участвовало 272 человека, что относительно много по российским, но мало по мировым стандартам. В этом эксперименте пациенты были разделены на три группы, двум из которых давали “Кортексин”, третья получала плацебо. В результате смертность в группах “Кортексина” оказалась выше, чем в группе плацебо, – 2,9% и 4,2% против 0%, количество осложнений тоже было выше в группах “Кортексина”. Хотя различия не удовлетворяли выбранному авторами критерию статистической значимости, это могло быть вызвано как их случайным характером, так и недостаточной статистической мощностью, обусловленной малым количеством участников. Но ни более крупных клинических испытаний, ни длительных наблюдательных исследований, которые могли бы подтвердить или исключить риск, обнаружить не удалось.
Чтобы в полной мере оценить качество российских медицинских исследований, вы можете не читать этот фрагмент и самостоятельно разобрать статью “Использование препарата “Коризалия” у детей с острым инфекционным и персистирующим аллергическим ринитом”, опубликованную в четвертом номере журнала “Доктор.ру” за 2017 год, ее несложно найти в интернете. Если вы добрались до этой страницы, ваших знаний для самостоятельного анализа уже достаточно.
Статья рассказывает об исследовании эффективности гомеопатического препарата “Коризалия”, произведенного компанией Boiron, и опубликована в конце 2017 года в журнале “Доктор.ру”, который позиционирует себя как рецензируемый. Исследование проводилось на кафедре детских болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова под руководством заведующей кафедрой Н. А. Геппе. Фактически под видом одного исследования проведено два: в первом участвовало 39 детей с острым ринитом, в во втором – 38 с аллергическим. Цель исследования – изучение эффективности препарата. Авторы приходят к выводу, что он эффективен. Однако при этом:
• Количество участников очень мало.
• Это наблюдательное исследование, а не рандомизированный клинический эксперимент, а значит, оно в принципе не подходит для ответа на вопрос об эффективности лекарства
[267].
• Авторы оценивают время, прошедшее с начала наблюдения до момента исчезновения симптомов. При этом нет никакого способа понять, сколько времени прошло с начала заболевания. Очевидно, что, если наблюдение в одной группе начато не сразу, а через пару дней после начала простуды, с момента начала наблюдения до исчезновения симптомов пройдет меньше времени.
• Симптомы оценивают неослепленные врачи
[268].
• При этом оценивается огромное количество показателей, в том числе экзотические – “скорость воздушных потоков”, “двигательная активность целлиарного эпителия”, все замеры сделаны отдельно для правой и левой ноздри. Поправки на множественные сравнения нет. В главе 14 мы обсуждали, что такое p-хакинг и как он помогает преодолеть порог статистической значимости даже в отсутствие реальных отличий в сравниваемых группах. И авторам это удалось: был обнаружен статистически значимый эффект (p < 0,05) препарата. Впрочем, только для левой, но не для правой ноздри.
• Самое интересное – что и с чем сравнивалось. Пациенты во всех группах принимали “Коризалию”, а все статистически значимые результаты касаются сравнения симптомов в первый и последний день наблюдения. Таким образом, авторам удалось продемонстрировать, что насморк статистически значимо проходит через пару недель болезни. Что, конечно, не является достаточным основанием для выводов об эффективности “Коризалии”.
• Конечно, возникают сомнения в том, что статья проходила рецензирование. Хотя в ней нет никакого упоминания о конфликте интересов, главный редактор журнала Н. А. Геппе и руководитель исследовательской группы Н. А. Геппе – одно и то же лицо. По всем признакам, это маркетинговое исследование, цель которого – лишний раз напомнить читателям о существовании препарата. В этом же номере журнала размещены рекламные модули “Коризалии”.
Исследования, которые преследуют исключительно коммерческие цели, особенно на детях, противоречат и букве, и духу Хельсинкской декларации и абсолютно неэтичны.
Хирургия и психотерапия
Несколько слов нужно сказать о двух областях медицины, где доказательная практика внедряется особенно медленно, – это хирургия и психотерапия.
Значительная часть хирургических методов не проверена в рандомизированных клинических испытаниях. Причина в мало регулируемом характере хирургии: в отличие от лекарственных препаратов новая операция не проходит формальной процедуры одобрения, в которой нужно доказать ее эффективность и безопасность. Достаточно того, что ожидаемый эффект кажется хирургу биологически правдоподобным. Даже давно существующие операции разные хирурги выполняют по-разному – по сути, под одним названием могут скрываться очень отличающиеся манипуляции. При этом каждый хирург может считать оптимальным именно свой метод и найдет для этого достаточно теоретических аргументов.
Еще одна причина немногочисленности хирургических РКИ – сложности с финансированием таких исследований. Поскольку хирургическая операция не может стать чьей-то собственностью, бизнес не заинтересован в спонсировании исследований, а денег государственных и некоммерческих организаций не хватает. Ранее мы говорили о том, что финансирование РКИ производителями лекарств снижает их объективность. Но ситуация, когда медицинская индустрия не заинтересована оплачивать исследования, немногим лучше.
Существует и этическая проблема. Во время плацебо-операции пациента вводят в наркоз и делают хирургический разрез, который зашивают, не производя больше никаких манипуляций. Пациент не получит от такого участия в эксперименте никакой пользы, но ему будет причинен заведомый вред: как минимум боль и шрам от разреза, побочные эффекты наркоза. Этот аргумент часто звучит из уст противников проведения хирургических РКИ. Но это вызывает другой, не менее серьезный вопрос: насколько этично продолжать оперировать миллионы людей, не будучи уверенными, что операция приносит пользу?
Иногда кажется, что хирургия не может не быть эффективной. Идея физического устранения источника проблемы выглядит простой, наглядной и убедительной. В этом тоже есть немного магического мышления: мы охотно верим в то, что легко вообразить. Тем временем на практике популярные хирургические методы не всегда проходят проверку контролируемым экспериментом. Сделанный в 2014 году систематический обзор РКИ показал, что в половине случаев разница между группой с настоящей операцией и группой плацебо отсутствовала. В остальных случаях разница была в пользу операции, однако размер эффекта часто был невелик. Серьезные побочные эффекты ожидаемо чаще наблюдались в экспериментальных группах.
