Через три года сменивший его на посту Гарри Труман подписал Национальный закон о сердце, в рамках которого выделял на исследование сердечных заболеваний полмиллиона долларов
[169]. К этому времени в США сердечно-сосудистые заболевания уже стали причиной смерти номер один. Началу исследования предшествовала бурная дискуссия о том, на что именно целесообразно использовать деньги: на длительное наблюдательное исследование или на клинические испытания лекарств. Серьезные сомнения в эффективности созданных на тот момент препаратов склонили чашу весов в пользу первого варианта. Заявленной целью стало “изучение возникновения заболеваний сосудов сердца в нормальной популяции для определения вызывающих их факторов путем лабораторных исследований и длительного наблюдения”.
Местом проведения исследования был выбран небольшой город Фрамингем, расположенный недалеко от Гарвардской медицинской школы. Исследователи отобрали 5209 жителей города, мужчин и женщин от 28 до 62 лет, и начали первый раунд подробных опросов об образе жизни и привычках. Раз в два года участники эксперимента проходили тщательное обследование.
Первые находки были опубликованы уже в 1957 году. Исследователи обнаружили, что у страдающих повышенным артериальным давлением болезни сердца возникают в четыре раза чаще. Еще через несколько лет исследование показало, что повышенное артериальное давление связано и с инсультами. Несмотря на публикацию этих данных, многие врачи еще несколько лет по старинке считали нормальным систолическим давлением
[170] “100 мм ртутного столба плюс возраст пациента”. Хотя уже в 1964 году появились первые эффективные гипотензивные препараты бета-блокаторы, врачи отказывались назначать их семидесятилетним пациентам с систолическим давлением, превышающим 170, продолжая называть это нормой. Сейчас таким пациентам ставят диагноз “вторая стадия гипертонической болезни”.
Следующее важное открытие было опубликовано в 1971 году. Исследование показало, что вопреки общепринятому мнению именно систолическое, а не диастолическое давление должно быть целью терапии. В этом же году в исследование включили второе поколение добровольцев – детей тех, кого отобрали в 1948-м. Задачей второго набора была оценка возможного влияния наследственности.
Данные, полученные в ходе Фрамингемского исследования, составляют значительную часть наших знаний о причинах сердечно-сосудистых заболеваний. Были определены основные факторы риска: повышенное содержание липопротеидов низкой плотности – так называемого “плохого” холестерина, пониженное содержание липопротеидов высокой плотности и ожирение. Сейчас во Фрамингеме исследуют уже третье поколение добровольцев. Теперь исследование направлено на выявление генетических факторов риска. Для этого в 2006 году было проведено полное генотипирование всех живых на тот момент участников.
Еще один важный тип наблюдательных исследований – исследования случай-контроль. В отличие от когортных, в исследованиях случай-контроль изучают не фактор риска, а тех, у кого уже есть болезнь. Их сравнивают с контрольной группой, состоящей из тех, у кого болезни нет. Исследователи опрашивают тех и других и сравнивают их истории, чтобы определить, как отличалось их прошлое, и сделать на основе этого вывод о возможных причинах заболевания. Первым примером такого дизайна можно считать исследование Джона Сноу, когда он изучил предысторию заболевших холерой жителей Брод-стрит и сравнил с предысторией уцелевших работников пивоварни и мастерской, обнаружив, что первые, в отличие от вторых, пользовались водой из той самой колонки.
Исследования случай-контроль хорошо подходят для того, чтобы установить неизвестные факторы риска заболевания. А когортные нужны, чтобы изучать неизвестные последствия предполагаемых факторов риска.
История двух самых важных в современной эпидемиологии исследований случай-контроль началась с того, что тот самый Джерри Моррис, который сравнивал кондукторов и водителей двухэтажных автобусов, обратил внимание на увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и рака легких, еще недавно исключительно редкого недуга. К 1930-м годам это тревожное явление стало еще заметнее. Специалисты предложили множество объяснений: автомобильные выхлопы, промышленное загрязнение воздуха, дым из каминных труб и от лесных пожаров, используемые в строительстве дорог смолы, радиация, газ радон, эпидемии гриппа и туберкулеза. Некоторые просто отрицали рост заболеваемости и объясняли растущие цифры улучшением диагностики и увеличением продолжительности жизни
[171].
Как возможную причину рассматривали и курение табака. Как раз на это время пришлось стремительное изменение связанных с ним привычек и резкий скачок потребления. Если раньше табак обычно курили в трубках или жевали, то с начала XX века курильщики стали переключаться на сигареты. Их мягкость, дешевизна и удобство быстро завоевывали новых потребителей. Иной состав используемого в сигаретах табака способствовал изменению манеры курения и более быстрому развитию зависимости: в отличие от трубки, сигареты курят взатяг, так что никотин всасывается в основном в легких, а не во рту, и, поскольку поверхность легких намного больше, в кровь поступает больше никотина.
Сильный толчок распространению дала Первая мировая война: сигареты поставляли воюющим солдатам бесплатно, и многие ранее не курившие вернулись с войны зависимыми. После войны новых потребителей безостановочно поставляли ничем не ограниченные рекламные кампании. Курение сигарет преподносилось как не только модное и гламурное, но и полезное для здоровья времяпрепровождение. Рекламная кампания сигарет Lucky Strike предлагала, чтобы оставаться подтянутым и спортивным, выкурить сигарету каждый раз, когда вам хочется съесть сладкого. Производители первых сигарет с ментолом Kool рекламировали их как способ защитить себя от простуды и смягчить горло. А в 1946 году началась длительная кампания под лозунгом “Большинство докторов выбирает Camel”.
Знаете, если бы вы могли последовать за вечно занятым врачом, спешащим по вызовам своих пациентов, вы бы осознали, насколько это сложно – жить в таком ритме. “Перерыв” для врачей – это пауза, которой хватит только на то, чтобы выкурить сигарету. И поскольку врачи знают, какое это удовольствие – курить мягкие сигареты с хорошим вкусом, они уверены в том, какой бренд выбирать.
В ходе повторного общенационального опроса специалистам всех областей медицины в разных концах страны задавали один вопрос: “Какие сигареты вы курите, доктор?” И снова большинство назвало Camel.
