Противоречивыми результаты выходили по нескольким причинам. Во-первых, рак – это не одно, а более сотни разных заболеваний, и снижение риска для одного типа рака может сопровождаться повышением риска для другого. Во-вторых, в некоторых случаях был найден положительный эффект в один период жизни и отрицательный – в другой. Так, одна из работ заключала, что употребление зеленого чая повышает у женщин вероятность рака щитовидной железы до наступления менопаузы, но снижает после. В-третьих, различия в результатах могли носить случайных характер. В пользу этого говорит то, что эффект наблюдался, как правило, слабый, на минимально приемлемом уровне статистической значимости, как, например, в уже процитированном исследовании про зеленый чай. Показательно, что более крупные исследования, суммирующие данные остальных
[182], были гораздо сдержаннее в выводах и реже обнаруживали статистическую связь. Не будем забывать и о том, что корреляция еще не означает причинно-следственной связи. Может существовать спутывающая переменная, изменения которой от популяции к популяции способствуют разнообразию результатов.
Так стоит ли начинать питаться одними оливками? Не отказаться ли на всякий случай от тех продуктов, между употреблением которых и риском рака была обнаружена статистическая связь? Как бы ни были замечательны оливки, радикальное изменение диеты преждевременно.
Стоит учитывать еще один момент. Такие публикации часто сообщают только об относительном риске, игнорируя другие важные эпидемиологические параметры. Относительным риском (ОР) называют отношение абсолютного риска для подверженного воздействию фактора человека к абсолютному риску для неподверженного. Или, проще говоря, во сколько раз увеличивается риск для человека, если он подвергнут данному воздействию. При этом под абсолютным риском (АР) понимают соотношение случаев болезни в группе к количеству человек в группе, или, проще говоря, шансы человека заболеть.
Если относительный риск больше единицы, то воздействие вредно. Если меньше, то оно дает защитный эффект. Если значение очень близко к единице, то его можно игнорировать. Так, проведенное в 2010 году наблюдательное исследование обнаружило, что употребление овощей и фруктов защищает от рака, при этом относительный риск равен 0,99. Овощи и фрукты полезны по множеству причин, но есть их исключительно из-за этого крохотного эффекта не очень разумно.
☛ Но нельзя впадать и в другую крайность, игнорируя любые результаты с ОР < 2,0, как предлагают некоторые специалисты. Борясь против распространения информации о вреде пассивного курения, табачный производитель Philip Morris тайно инициировал кампанию по борьбе “за настоящую науку”. Целью Philip Morris было изменение стандартов оценки эпидемиологических доказательств таким образом, чтобы факторы риска с ОР < 2,0 игнорировались. Достижение этой цели было бы огромным успехом: относительный риск для пассивного курения равен примерно 1,3. Однако затея не нашла поддержки у большинства эпидемиологов, и кампания провалилась.
Относительный риск трудно интерпретировать, если у нас нет информации об абсолютном риске. В начале 2018 года было опубликовано исследование случай-контроль, показавшее, что грудные импланты увеличивают вероятность возникновения анапластической крупноклеточной лимфомы более чем в 400 раз (ОР = 422). Размер эффекта в этом случае очень велик. Но давайте посчитаем, как это касается отдельно взятой пациентки, решившей установить импланты.
Анапластическая крупноклеточная лимфома – крайне редкое заболевание. Абсолютный риск его появления к 75 годам составляет лишь 0,35 случаев на миллион женщин. При том, что после установки имплантов риск увеличивается в 422 раза, абсолютный риск становится равным 147,7 случаям на миллион. Или одному случаю на 6770 поставивших импланты женщин. Вероятно, одна и та же информация будет влиять на решение пациентки, устанавливать импланты или нет, по-разному, в зависимости от того, сообщили ей об увеличении относительного риска в 400 раз или о том, что после установки имплантов риск для нее составит 1 к 6770.
Нагляднее всего отражают пользу или вред воздействия индексы потенциального вреда и потенциальной пользы. Индекс потенциального вреда, ИПВ (англ. number needed to harm, NNH), показывает, сколько человек должны подвергнуться воздействию, чтобы у одного из них появились нежелательные последствия. Это дробь, у которой в числителе единица, а в знаменателе повышение абсолютного риска – разница между абсолютными рисками у тех, кто подвергался воздействию, и тех, кто не подвергался.
Для оценки эффективности лечения используют очень похожий индекс потенциальной пользы, ИПП (англ. number needed to treat, NNT). Он показывает, сколько человек нужно пролечить, чтобы вылечить одного, и рассчитывается как единица, деленная на снижение абсолютного риска – разницу между риском для нелеченых и леченых пациентов.
Баланс этих двух показателей помогает взвесить положительные и отрицательные последствия применения лекарства и принять решение о целесообразности лечения. В конце 2018 года разделы научных новостей большинства СМИ отметились новостями о том, что удаление аппендикса защищает от болезни Паркинсона. Авторы некоторых публикаций даже призывали к профилактической аппендэктомии
[183]. Повод для шума дало наблюдательное исследование, обнаружившее у тех, чей аппендикс был удален, снижение риска развития болезни Паркинсона на 19%.
Но не спешите записываться на плановую операцию. Болезнь Паркинсона была диагностирована у 1,17 из каждой тысячи перенесших аппендэктомию и у 1,4 на каждую тысячу тех, кому операцию не делали. Индекс потенциальной пользы равен 4348. Именно столько людей нужно прооперировать, чтобы предотвратить болезнь Паркинсона у одного из них.
При этом полостные операции не безвредны. Смертность при аппендэктомии равна примерно 1:500, что дает нам 8,7 погибших на один предотвращенный случай болезни Паркинсона. Даже если делать поправку на то, что при плановом удалении аппендикса смертность будет в несколько раз ниже, чем в ходе экстренной операции, общий вывод не меняется. Баланс пользы и вреда профилактики болезни Паркинсона с помощью аппендэктомии говорит не в пользу этого метода.
Вернемся к диете из одних оливок и к вопросу, стоит ли на основании каждой публикации о статистической связи сразу радикально менять свою жизнь. Помимо индекса потенциального вреда нужно помнить о критериях Хилла и о том, что результаты похожих исследований могут противоречить друг другу. Поэтому надежнее полагаться не на отдельные исследования, а на рекомендации, выпущенные крупными специализированными организациями, такими как Международное агентство изучения рака (МАИР), функционирующего в составе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
