Другая инициатива, направленная на то, чтобы публикации содержали полную и объективную информацию, – CONSORT (Consolidated Standards Of Reporting Trials, консолидированный стандарт отчета об исследованиях). Это расширенный список всего, что обязательно должно быть включено в описывающую клиническое исследование статью. Его задача – помочь предотвратить сокрытие важной для интерпретации исследования информации. Хотя CONSORT – всего лишь ориентир и носит рекомендательный характер, многие крупные журналы отталкиваются от его требований, когда решают, отвергнуть статью или принять к публикации. Анализ показал, что использование CONSORT значительно улучшает качество публикуемых статей.
Глава 15
Доказательная медицина
Еще один шотландец
Арчи Кокрейн родился в 1909 году в шотландском городке к югу от Эдинбурга в образованной и обеспеченной семье. Он получил естественнонаучное образование в Кембриджском университете, где некоторое время занимался исследованиями, но работа, оторванная от реальной жизни, его разочаровала. Не настроенный посвятить свою жизнь фундаментальной науке, Кокрейн уехал в Вену, где начал изучать медицину, а затем в Лондон, чтобы продолжить образование. Однако разнообразные интересы и беспокойный характер никак не позволяли его завершить. Интерес к политике привел его в 1936 году в Ассоциацию врачей-социалистов, отправлявшую медсестер и врачей добровольцами в Испанию, где шла гражданская война. Вернувшись, Кокрейн наконец закончил обучение, однако медицинская практика была недолгой: началась Вторая мировая.
Кокрейн присоединился к Медицинскому корпусу Королевской армии и оказался на Крите, а после вторжения немецкой армии на Крит – в числе 17 тысяч военнопленных. Его отправили в лагерь в Салониках. Как единственный врач, говоривший по-немецки, Кокрейн был, “невзирая на отсутствие желания и квалификации”, назначен лагерной администрацией руководить больницей для заключенных.
Больница представляла собой барак на двести коек, где из лекарств были только аспирин и неэффективный антисептик. В условиях полной антисанитарии и скопления огромного количества ослабленных людей одна эпидемия сменяла другую. И как будто дифтерии, тифозной лихорадки, малярии и гепатита было недостаточно, охранявшие лагерь солдаты развлекали себя стрельбой по больнице. Двух санитаров застрелили, один потерял руку, а особо забавным охране казалось кидать гранату в переполненный людьми туалет барака.
Вскоре Кокрейн столкнулся с новой бедой – болезнью, на которую жаловалось все больше людей и которую он не мог объяснить. У пленных, в том числе у него самого, появились сильные отеки в области локтей и коленей. Порывшись в памяти, он решил, что это симптомы бери-бери – заболевания, вызванного недостатком витамина B1. Объяснение казалось правдоподобным: малосъедобный лагерный рацион, содержавший всего 400–500 калорий, не мог обеспечить витаминами, военнопленные были сильно истощены. Когда попытки убедить немецких врачей увеличить рацион ни к чему не привели, Кокрейн вспомнил своего героя и земляка Джеймса Линда.
Он раздобыл на черном рынке лагеря немного дрожжей и, на случай если имеет дело с симптомами цинги, несколько таблеток витамина С. Утром он отобрал двадцать молодых военнопленных с выраженными симптомами болезни и произнес перед ними пламенную речь о Джеймсе Линде. Заручившись их согласием на участие в эксперименте, он освободил две палаты, пронумеровал пациентов и поместил четных в одну палату, а нечетных в другую. Пациенты первой палаты получили дрожи, вторая выполняла роль контрольной. Помогавшие Кокрейну санитары измеряли количество выпитой жидкости и частоту мочеиспускания. Поскольку не было ни одной лишней емкости для измерения объема мочи, такой примерный способ оценки количества выделяемой жидкости был единственным доступным.
В первые два дня никакой разницы между палатами не наблюдалось, но на третий забрезжила надежда, а на четвертый разница стала очевидна. Улучшение наступило у тех, кто получал содержащие витамин B1 дрожи, и это подтверждало бери-бери. Не питая никаких надежд, Кокрейн сообщил о результатах эксперимента руководству лагеря, и, к его немалому удивлению, щедрые порции дрожжей стали через некоторое время частью рациона узников. Загадочные отеки постепенно сошли на нет и больше не давали о себе знать.
Как ни гордился Кокрейн этой маленькой победой, после войны его ждало разочарование. Зарывшись в медицинские книги, он выяснил, что отеки были не симптомами бери-бери, а признаками гипопротеинемии – вызванного голодом сильного снижения содержания белка в крови. Он так и не смог объяснить, почему помогли дрожжи. Возможно, даже небольшое количество дополнительных калорий и минимальное количество белка, которое они внесли в рацион военнопленных, переломили ситуацию. Впоследствии он написал об этом эксперименте статью, которую назвал “Болезнь в Салониках: мое первое, худшее, но самое успешное клиническое испытание”, где честно описал все недостатки исследования и признал, что успехом был обязан исключительно везению.
После войны Кокрейн продолжил изучать медицину. Его профессором статистики был тот самый Остин Брэдфорд Хилл, который планировал знаменитый стрептомициновый эксперимент и доказал связь курения с раком легких. По признанию Кокрейна, лекции Хилла произвели на него огромное впечатление и определили область его интересов на всю жизнь. По окончании обучения он некоторое время проработал в США, где заинтересовался рентгеновской диагностикой, в частности субъективностью этого метода и ошибками при интерпретации снимков.
Когда Кокрейн вернулся в Великобританию, его пригласили в Совет по медицинским исследованиям. Там он проводил наблюдательные исследования, а затем участвовал в разработке рандомизированных клинических испытаний, среди которых известное РКИ, показавшее, что аспирин можно использовать для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
[232].
В начале 1970-х Кокрейна попросили подготовить лекцию по оценке работы Национальной службы здравоохранения Великобритании. Итогом была изданная в 1972 году книга “Результативность и эффективность: случайные размышления о медицинской службе”. Этой небольшой книге суждено было стать одним из самых важных медицинских текстов XX века.
Кокрейн обратил внимание на то, что первые пятнадцать лет существования этой отвечающей за здравоохранение организации в ней в принципе отсутствовала оценка отдачи от потраченных средств. И правительство, и общество исходили из принципа “чем больше медицины, тем лучше”. Затраты на здравоохранение, количество трудоустроенных в нем людей, выписанных рецептов и проведенных обследований увеличились за это время в полтора раза. Но ни один человек не мог сказать, оправданы ли эти затраты, возвращаются ли инвестиции в виде спасенных человеческих жизней или сокращения сроков стационарного лечения. Кокрейн стал первым, кто смог ответить на этот вопрос. Увы, он пришел к выводу, что огромная махина системы здравоохранения работала почти вхолостую. Причину он видел в том, что прилагаемые усилия – методы лечения, принципы диагностики, подходы к принятию решения о госпитализации, – как правило, не опирались на качественные доказательства их эффективности и применялись потому, что “это должно работать”.
