Вторая волна исследования Уайтхолл включала и женщин. Она показала, что социальный статус влияет на частоту не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и некоторых видов рака, болезней легких и желудочно-кишечного тракта, депрессий и самоубийств. Синдром статуса – не особенность британского общества: его обнаружили везде, где была возможность провести похожее исследование. В США нашли связь сердечно-сосудистых заболеваний не только с доходом и занимаемой должностью, но и с уровнем образования. В Швеции было показано, что люди с PhD
[248] живут дольше, чем имеющие лишь степень магистра
[249], а те, в свою очередь, – дольше, чем окончившие только бакалавриат
[250], и так далее по образовательной иерархии. Ни одно из этих наблюдений нельзя объяснить разным уровнем медицинского обслуживания.
В 2005 году ВОЗ создала Комиссию по социальным факторам здоровья, задачей которой было выработать рекомендации для устранения разрыва в здоровье людей с разным социальным статусом. Комиссию возглавил сэр Майкл Мармот, руководитель второй волны исследования Уайтхолл. Предложения комиссии были опубликованы в 2008 году в докладе “Ликвидировать разрыв за одно поколение”.
Несмотря на то что связь социальных факторов и здоровья не вызывает сомнения и является предметом пристального изучения, открытым остается вопрос о механизме. Одна из версий – связанный с низким социальным статусом стресс. Предполагают, что его причина в меньшей автономности и контроле над собственной жизнью или в меньшей ее предсказуемости и размеренности
[251].
Что же остается на долю медицины? Попытки оценить ее вклад в увеличение продолжительности жизни делались неоднократно. Хотя общепризнанной методики оценки не существует и выводы неизбежно до некоторой степени спекулятивны, большинство исследователей склоняются к тому, что ее роль сильно преувеличена. Даже оптимисты оценивают ее не более чем в 50%. Часто цифра еще меньше. Согласно Джону Банкеру, прогресс терапии и хирургии обеспечил лишь пять лет из тех тридцати, что прибавились к продолжительности жизни в ХХ веке. Важно, однако, подчеркнуть, что Банкер не учитывал такие профилактические меры, как вакцинация.
☛ Забастовки врачей – отличная возможность изучить влияние медицинских услуг на продолжительность жизни пациентов.
В 1999 году в Испании прошла девятидневная забастовка. Исследование отделения неотложной помощи, в котором абсолютно все врачи прекратили работать, выявило отсутствие разницы в смертности пациентов до забастовки и во время ее.
Общенациональная забастовка 2003 года в Хорватии продолжалась четыре недели. Немногочисленные оставшиеся на работе врачи оказывали лишь неотложную помощь. Последовавший за этим анализ не выявил вызванного забастовкой изменения общей смертности или смертности от отдельных заболеваний.
В 1983 году три четверти врачей Иерусалима отказались лечить пациентов из-за спора о размерах зарплат. В эти четыре месяца врачей не хватало настолько, что некоторые бастующие разбили рядом с больницами палатки и организовали платный прием. Смертность при этом не изменилась, а во время следующей забастовки в 2000 году даже снизилась.
В 1976 году от четверти до половины докторов Лос-Анджелеса отказались предоставлять любые медицинские услуги, кроме лечения самых неотложных случаев. Три независимых исследования пришли к выводу, что смертность на время забастовки снизилась. Кроме напрашивающегося предположения, что в среднем роль медицинского вмешательства в продлении жизни не столь велика, авторы предложили несколько альтернативных объяснений. Снижение смертности во время забастовки могло быть вызвано, например, тем, что врачи лучше отдыхали и поэтому работали более эффективно. Хотя некоторые из гипотез не стоит полностью игнорировать, очевидно, что отношение между объемом медицинских услуг и смертностью совсем не так однозначно и линейно, как принято считать.
Вот что Всемирная организация здравоохранения считает основными причинами увеличения продолжительности жизни в ХХ веке:
• Контроль инфекционных заболеваний путем очистки питьевой воды и внедрения современных систем канализации;
• доступ к достаточному количеству высококачественной и здоровой пищи;
• развитие транспортной безопасности – внедрение ремней безопасности, мотоциклетных шлемов, запрет на вождение в состоянии алкогольного опьянения;
• фторирование питьевой воды, предотвращающее раннее разрушение и потерю зубов;
• профилактика детской смертности путем вакцинации;
• признание вреда курения и направленные на отказ от курения кампании.
Хотя все перечисленное связано со здоровьем, это санитарно-профилактические меры, а не лечение уже возникшей болезни. Что касается лечения, ВОЗ считает важным вклад антигипертензивных препаратов, снизивших смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Однако отмечает, что их действие сложно отделить от таких профилактических мер, как борьба с курением и снижение веса с помощью диеты и физических упражнений.
Таким образом, основная заслуга принадлежит профилактическим мерам и общему улучшению социально-экономических условий. Тем не менее именно ХХ век создал миф о всемогущей медицине и подтолкнул стремительное развитие индустрии лечения, движущей силой которого становились не только нужды пациентов, но и прибыли продавцов медицинских услуг.
Ятрогения
Давайте ненадолго вернемся на полтора века назад. Примерно в то время, когда Джон Сноу ломал голову над загадкой холеры, ассистентом родильного дома Центрального клинического госпиталя в Вене был назначен уроженец Будапешта по имени Игнац Земмельвейс. Как и большинство героев этой книги, он был молод: в июле 1848 года ему исполнилось двадцать восемь.
Родильный дом был для своего времени огромен, поэтому еще до прихода Земмельвейса его разделили на две независимые друг от друга части. Клиники были похожи во всем, но только в первой, где он работал, проходили занятия студентов-медиков. Вскоре Земмельвейс обратил внимание на любопытный статистический феномен. С 1840 года смертность родильниц в двух клиниках стала сильно отличаться: 9,92% в первой и лишь 3,88% во второй. Основной причиной смерти в обеих клиниках была родильная горячка – страшное заболевание, стремительно развивающееся в первые шесть недель после родов. Сейчас мы знаем, что это бактериальная инфекция, вызванная незащищенностью женских половых путей, в первую очередь матки, сразу после родов. Она проявляется внезапной сильной лихорадкой и без лечения часто заканчивается смертью в течение одного-двух дней.
